Biomedical Engineering - Analisi e Organizzazione di Sistemi Sanitari

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Gabriele Caverzasi [NOME DELLA SOCIETÀ] [Indirizzo della società] ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – CRIVELLINI, CIMOLIN ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 1 jbnjkhjb ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 2 jbnjkhjb Sommario INDICE DELLE FIGURE ................................ ................................ ................................ ................... 7 1 - INTRODUZIONE AL CORSO ................................ ................................ ................................ ....... 9 Programma del corso ................................ ................................ ................................ ............................ 9 2 - CONSIDERAZIONE DI METODO E GENERALI ................................ ................................ ........... 10 3 - SANITÀ E SALUTE ................................ ................................ ................................ .................. 11 Storia della medicina e della sanità ................................ ................................ ................................ ..... 11 Dimensioni e interessi ................................ ................................ ................................ ......................... 13 4 - ORGANIZZAZ IONI E BANCHE DATI ................................ ................................ ......................... 14 5 - MISURE DI SISTEMA ................................ ................................ ................................ .............. 15 Demografia ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 15 Misura del livello di salute di una popolazione ................................ ................................ .................... 16 Misura della Sanità ................................ ................................ ................................ ............................. 17 Indici di funzionamento delle strutture ................................ ................................ ............................... 20 Spesa Sanitaria ................................ ................................ ................................ ................................ .... 20 6 - IL RAPPORTO TRA SANITÀ E SALUTE ................................ ................................ ..................... 22 Modello di Dever (1976) - quantitativo ................................ ................................ ............................... 22 Modello di Domenighetti – sanità indotta ................................ ................................ ........................... 23 Modello dei determinati modificato – Crivellini ................................ ................................ .................. 24 7 - RAPPRESENTAZIONE E VALUTAZIONE DI SISTEMI SANITARI ................................ .................. 25 Metodi di rappresentazione ................................ ................................ ................................ ................ 25 Indice composto di efficacia, WHO ................................ ................................ ................................ ...... 25 Indice di efficienza in termini di salute ................................ ................................ ................................ 26 Indice di efficienza in termini globali ................................ ................................ ................................ ... 26 Studi e modelli OECD ................................ ................................ ................................ .......................... 27 Modello DEA ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 27 Euro Health Consumer Index 2018 ................................ ................................ ................................ ...... 27 Indice sanitario Is 2004 ................................ ................................ ................................ ........................ 28 Valutazione dei sistemi sanitari regionali, il sistema bersaglio dell’università di Pisa ........................... 28 Meridiano sanità Index ................................ ................................ ................................ ....................... 29 Programma nazionale di valutazione esiti - PNE ................................ ................................ .................. 30 Valutazione dei Livelli Essenziali di Assistenza – LEA ................................ ................................ ............ 31 CREA Sanità, Università Tor Vergata Roma – Indice di performance dei sistemi saniatri regionali ........ 32 8 – OSPEDALE: STRUTTURA FISICA E MODELLO ORGANIZZATIVO ................................ ............... 33 Medicina Greca ................................ ................................ ................................ ................................ ... 33 Antica Roma ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 33 ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 3 jbnjkhjb Medioevo ................................ ................................ ................................ ................................ ........... 33 Dal Medioevo ad oggi ................................ ................................ ................................ ......................... 33 Rinascimento ................................ ................................ ................................ ................................ ...... 34 Modello a Padiglioni 800 - > metà 900 ................................ ................................ ................................ . 34 Modello Monoblocco ................................ ................................ ................................ .......................... 35 Modello di ospedale oggi ................................ ................................ ................................ .................... 36 9 - VALUTAZIONE E INFORMAZIONI PER GLI UTENTI. VALUTAZIONE DEGLI UTENTI .................... 39 www.ratemds.com ................................ ................................ ................................ ............................. 39 www.vitals.c om ................................ ................................ ................................ ................................ .. 39 www.nhs.uk ................................ ................................ ................................ ................................ ........ 39 www.iwantgreatcare.org ................................ ................................ ................................ .................... 39 Situazione in Italia ................................ ................................ ................................ ............................... 40 10 – I SISTEMI SANITARI DEI PRINCIPALI PAESI INDUSTRIALIZZATI ................................ ............. 41 11 – SISTEMA SANITARIO IN SVIZZERA ................................ ................................ ....................... 42 Descrizione e dati del Paese ................................ ................................ ................................ ................ 42 Organizzazione della Confederazione ................................ ................................ ................................ .. 43 Dati generali e trend ................................ ................................ ................................ ........................... 45 12 – S ISTEMA SANITARIO IN GERMANIA ................................ ................................ .................... 46 Salute ................................ ................................ ................................ ................................ ................. 46 Istituzione ................................ ................................ ................................ ................................ ........... 46 Situazione storica ................................ ................................ ................................ ................................ 46 Sistema Sanitario ................................ ................................ ................................ ................................ 46 Principali caratteristiche del Sistema sanitario ................................ ................................ .................... 47 Schema istituzionale ................................ ................................ ................................ ........................... 47 Riforma Merkel 2007 - 2009 ................................ ................................ ................................ .................. 48 Il sistema assicurativo ................................ ................................ ................................ ......................... 48 Riforma del 2019 ................................ ................................ ................................ ................................ . 48 Assicurazione a lungo termine ................................ ................................ ................................ ............ 49 Associazione dei medic i ................................ ................................ ................................ ...................... 49 Spesa Sanitaria ................................ ................................ ................................ ................................ .... 49 Ospedali e posti letto ................................ ................................ ................................ .......................... 49 Numero personale sanitario ................................ ................................ ................................ ................ 49 Soddisfazione dell’utenza ................................ ................................ ................................ .................... 50 Conclusioni ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 50 13 – SISTEMA SANITARIO IN FRANCIA ................................ ................................ ........................ 51 Life expectancy e dati sulla Salute ................................ ................................ ................................ ....... 51 ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 4 jbnjkhjb Istituzioni in Francia ................................ ................................ ................................ ............................ 51 Eventi principali della sanità in Francia ................................ ................................ ................................ 52 Schema istituzionale ................................ ................................ ................................ ........................... 52 Caratteristiche del sistema sanitario ................................ ................................ ................................ ... 53 Spesa sanitaria e altre spese ................................ ................................ ................................ ............... 53 Numero di letti e altri dati ................................ ................................ ................................ ................... 54 Conclusioni ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 54 14 – SISTEMA SANITARIO IN REGNO UNITO ................................ ................................ ............... 55 LE e altri dati ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 55 Mortalità in fantile ................................ ................................ ................................ ............................... 55 Demografia ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 55 Modello istituzionale ................................ ................................ ................................ .......................... 56 Evoluzione della sanità ................................ ................................ ................................ ........................ 56 NHS ................................ ................................ ................................ ................................ ..................... 56 Schema istituzionale ................................ ................................ ................................ ........................... 56 Tempi di attesa ................................ ................................ ................................ ................................ ... 57 Spesa Sanitaria ................................ ................................ ................................ ................................ .... 58 Personale medico ................................ ................................ ................................ ................................ 58 Numero di letti e Ospedali ................................ ................................ ................................ .................. 58 EHCI ................................ ................................ ................................ ................................ .................... 58 Conclusioni ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 59 15 – SISTEMA SANITARIO IN SPAGNA ................................ ................................ ........................ 60 Demografia ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 60 LE e altri dati su lla salute ................................ ................................ ................................ ..................... 60 Istituzione ................................ ................................ ................................ ................................ ........... 60 Eventi sanitari ................................ ................................ ................................ ................................ ..... 60 Schema istituzionale ................................ ................................ ................................ ........................... 61 Spesa sanitaria ................................ ................................ ................................ ................................ .... 61 Ospedali e p osti letto ................................ ................................ ................................ .......................... 62 Personale sanitario ................................ ................................ ................................ ............................. 62 Soddisfazione dell’utenza ................................ ................................ ................................ .................... 62 EHCI ................................ ................................ ................................ ................................ .................... 62 Conclusioni ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 62 16 – IL SISTEMA SANITARIO IN GIAPPONE ................................ ................................ ................. 63 Demografia ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 63 ................................ ................................ ................................ ................................ ........................... 63 ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 5 jbnjkhjb Life Expectancy e dati di salute ................................ ................................ ................................ ............ 63 Istituzione ................................ ................................ ................................ ................................ ........... 64 Sistema sanitario ................................ ................................ ................................ ................................ 64 Spesa pubblica ................................ ................................ ................................ ................................ .... 65 Ospedali ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 65 Personale medico ................................ ................................ ................................ ................................ 65 Autovalutazi one del cittadino ................................ ................................ ................................ ............. 65 Conclusioni ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 66 Punti di forza ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 66 17 – SISTEMA SANITARIO NEGLI STATI UNITI (USA) ................................ ................................ .... 67 Aspettativa di vita e dati di salute ................................ ................................ ................................ ....... 67 Modello istituzionale e Sanitario ................................ ................................ ................................ ......... 68 Spesa sanitaria ................................ ................................ ................................ ................................ .... 70 Strutture ospedaliere ................................ ................................ ................................ .......................... 71 Conclusioni ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 72 18 – SISTEMA SANITARIO IN CINA ................................ ................................ .............................. 73 Demografia ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 73 Aspettativa di vita ................................ ................................ ................................ ............................... 73 Modello istituzionale e sanitario ................................ ................................ ................................ ......... 74 Strutture ................................ ................................ ................................ ................................ ............. 76 Spesa sanitaria ................................ ................................ ................................ ................................ .... 76 Conclusioni ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 77 19 – IL SISTEMA SANITARIO IN ITALIA ................................ ................................ ........................ 78 Riforma del 1888 ................................ ................................ ................................ ................................ . 78 Riforma del 1890 ................................ ................................ ................................ ................................ . 78 Primi due de cenni del ‘900 – età giolittiana ................................ ................................ ......................... 79 Ventennio Fascista ................................ ................................ ................................ .............................. 79 Costituzione del 1948 ................................ ................................ ................................ .......................... 79 Anni ’50 – ‘70 ................................ ................................ ................................ ................................ ...... 79 Riforma del 1978 ................................ ................................ ................................ ................................ . 80 Riforma del 1992 - 93 ................................ ................................ ................................ ............................ 81 Aziendalizzazione ................................ ................................ ................................ ................................ .................... 83 DRG o ROD (Diagnosis Related Groups) ................................ ................................ ................................ .................. 83 Controllo di gestione ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 83 Accreditamento ................................ ................................ ................................ ................................ ...................... 84 Mobilità sanitaria ................................ ................................ ................................ ................................ 84 Finanziamento del sistema ................................ ................................ ................................ .................. 85 Spesa Sanitaria ................................ ................................ ................................ ................................ .... 85 ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 6 jbnjkhjb Aspettativa di vita e dati di salute ................................ ................................ ................................ ....... 86 Strutture ................................ ................................ ................................ ................................ ............. 87 Personale sanitario ................................ ................................ ................................ ............................. 87 Scelte regionali ................................ ................................ ................................ ................................ ... 87 Punti di forza del sistema sanitario italiano ................................ ................................ ......................... 90 Punti di criticità ................................ ................................ ................................ ................................ ... 90 ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 7 jbnjkhjb INDICE DELLE FIGURE Figura 1 - Aspettativa di vita ................................ ................................ ................................ ............. 12 Figura 2 - Crollo delle malattie infetti ve ................................ ................................ ........................... 12 Figura 3 - Mortalità per tubercolosi ................................ ................................ ................................ . 13 Figura 4 – Invecchiamento ................................ ................................ ................................ ............... 15 Figura 5 - Piramide popolazione per l'Italia ................................ ................................ ...................... 15 Figura 6 - LE ................................ ................................ ................................ ................................ ...... 16 Figura 7 - Mortalità ................................ ................................ ................................ ........................... 16 Figura 8 - Mortalità infantile ................................ ................................ ................................ ............. 17 Figura 9 - Mortalità evitabile ................................ ................................ ................................ ............ 17 Figura 10 - Numero di medici per 1000 abitanti ................................ ................................ ............... 18 Figura 11 - Numero di infermieri per 1000 abitanti ................................ ................................ ......... 18 Figura 12 - Letti per acuti ................................ ................................ ................................ .................. 19 Figura 13 - Letti a lungo termine ................................ ................................ ................................ ...... 19 Figura 14 - Tecnologie e uso ................................ ................................ ................................ ............. 19 Figura 15 - Spesa Sanitaria per i Paesi nel Mondo espressa c ome %PIL ................................ ........... 21 Figura 16 - Spesa Sanitaria espressa in $PPP nel Mondo ................................ ................................ . 21 Figura 17 - Modello 6 determinanti ................................ ................................ ................................ .. 22 Figura 18 - Peso dei determinanti ................................ ................................ ................................ .... 23 Figura 19 - Spesa Sanitaria (Usa) rispetto ai determinanti ................................ ............................... 23 Figura 20 - Modello di Domenighetti ................................ ................................ ................................ 23 Figura 21 - Indice DOME ................................ ................................ ................................ ................... 24 Figura 22 - Modello modificato da Crivellini ................................ ................................ ..................... 24 Figura 23 - Rappresentazione a tele di ragno ................................ ................................ ................... 25 Figura 24 - Processo tipico ................................ ................................ ................................ ................ 25 Figura 25 - Indice composto di efficacia ................................ ................................ ........................... 25 Figura 26 - Indice di efficienza in termini di salute ................................ ................................ ........... 26 Figura 27 - Indice di efficienza in termini globali ................................ ................................ .............. 26 Figura 28 - Modello DEA ................................ ................................ ................................ ................... 27 Figura 29 - Modello EHCI ................................ ................................ ................................ .................. 27 Figura 30 - Indice Sanitario Is ................................ ................................ ................................ ............ 28 Figura 31 - Sistema bersaglio ................................ ................................ ................................ ............ 28 Figura 32 - Sistema di attribuzione del punteggio ................................ ................................ ............ 29 Figura 33 - Confronto del bersaglio tra Veneto e Basilicata ................................ ............................. 29 Figura 34 - Effetto Covid in Italia ................................ ................................ ................................ ...... 30 Figura 35 – PNE ................................ ................................ ................................ ................................ . 30 Figura 36 - Misura dei LEA sino al 2019 ................................ ................................ ............................ 31 Figura 37 - Punteggi LEA fino al 2019 ................................ ................................ ............................... 32 Figura 38 - Indice di performance CREA ................................ ................................ ........................... 32 Figura 39 - Evoluzione della struttura Ospedaliera ................................ ................................ .......... 33 Figura 40 - Modello di pianta del Ca' Granda di Milano ................................ ................................ ... 34 Figura 41 - Modello di pianta dell'ospedale a padiglioni ................................ ................................ .. 34 Figura 42 - tipologia dei modelli orga nizzativi ricorrenti ................................ ................................ .. 35 Figura 43 - Ristrutturazione o Ricostruzione? ................................ ................................ .................. 36 Figura 44 - Pianta ospedale S.Anna di Como ................................ ................................ .................... 36 Figura 45 - Ospedale Apuane ................................ ................................ ................................ ............ 37 Figura 46 - Costi dei 4 Ospedali ................................ ................................ ................................ ........ 37 ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 8 jbnjkhjb Figura 47 - Appropriatezza e collegamento con il territorio ................................ ............................. 38 Figura 48 - Tendenza all'assistenza per intensità ................................ ................................ ............. 38 Figura 49 - Attenzione ai percorsi e alle te cnologie ................................ ................................ ......... 38 Figura 50 - Schema Istituzionale del Paese in analisi ................................ ................................ ........ 41 Figura 51 - Cant oni Svizzera ................................ ................................ ................................ .............. 42 Figura 52 - Immigrazione ed emigrazione in Svizzera ................................ ................................ ....... 42 Figura 53 - Piramiode della Popolazione ................................ ................................ .......................... 42 Figura 54 - LE per la Svizzera ................................ ................................ ................................ ............ 43 Figura 55 - Cause di morte ................................ ................................ ................................ ................ 43 Figura 56 - Effetto dell'assetto socio economico sulla Salute ................................ .......................... 46 Figura 57 - Schema istituzionale prima della riforma Merkel ................................ ............................ 47 Figura 58 - Sistema con Merkel ................................ ................................ ................................ ........ 48 Figura 59 - Spesa sanitaria ................................ ................................ ................................ ................ 49 Figura 60 - Sud divisione territoriale della Francia ................................ ................................ ............ 51 Figura 61 - Aspettativa di vita ................................ ................................ ................................ ........... 51 Figura 62 - Schema istituzionale della Francia ................................ ................................ .................. 52 Figura 63 - Esempio di pagam ento per una visita medica ................................ ................................ 53 ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 9 jbnjkhjb 1 - INTRODUZIONE AL CORSO Programma del corso Prima Parte : sanità (strumento) e salute (fine), valutazioni . Evoluzione, misura e rappresentazione della salute e dei sistemi sanitari. Il rapporto Sanità e Salute. La salute dipende dall’ambiente socioeconomico in cui ci si trova, dal grado di istruzione , dieta equilibrata e stile di vita (dieta mediterranea porta ad un aumento di +4 anni sull’aspettativa di vita), patrimonio di vita genico e infine la Sanità. La Sanità rappresenta l’ultimo determinante, in peso, per la Salute. Seconda Parte : i sistemi sanitari dei principali paesi industrializzati . Problematiche a ll’interno degli ospedali e loro strutture . Vengono trattati i maggiori paesi Europei , poi USA, Cina e Giappone Terza Parte : il sistema sanitario in Italia Analisi nel dettaglio del SSN e delle sue scelte organizzative e operative. Aziende sanitarie, gove rno regionale della sanità, finanziamento, strumenti a disposizione degli utenti, paragone con resto del mondo. Quarta parte : problematiche emergenti Valutazione delle tecnologie sanitarie, strutture e servizi sanitari, gli errori in sanità, il settore f armaceutico, ruolo dell’informazione DOMANDE TIPO ESAME • ASPETTO GENERALE • SISTEMA ITALIANO • SISTEMI DI QUALCHE PAESE VARIO ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 10 jbnjkhjb 2 - CONSIDERAZIONE DI METODO E GENERALI Il Metodo scientifico è una modalità tipica con cui la scienza procede per raggiungere un a conoscenza della realtà oggettiva, affidabile, verificabile e condivisibile. Consiste nella raccolta di evidenza empirica e misurabile attraverso l’osservazione e l’esperimento. Leonardo da Vinci anticipò la metodologia introdotta poi da Galileo Galilei qualche secolo dopo. Galileo teorizzo l’idea, rivoluzionaria, che fosse la Terra a orbitare attorno al Sole e non viceversa. Riuscì a provare sperimentalmente le sue teorie. Passaggi chiave nel M.S. Osservazione – misurazione – formulazione di un ipotesi – verifica sperimentale - formulazione di una teoria Se nel rapporto tra realtà e modello c’è una discrepanza, si cambia il modello. Nella medicina o più in generale nella pratica clinica non è sempre facile avere delle regole matematiche che descrivono precisamente i fenomeni. È necessario quindi procedere con il metodo scientifico ed effettuare scelte tramite tale metodo. Tendenze “ pericolose ” della sanità: 1) Medicalizzare situazioni naturali (legate all’invecchiamento, a fattori non pato logici … ) 2) Curare i sani (introduzione di nuove patologie, screening non sempre giustificati ...) 3) Interpretare la morte come malattia (si muore sempre più in ospedale o in strutture sanitarie) ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 11 jbnjkhjb 3 - SANITÀ E SALUTE Salute : nel 1948 la definisce come stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non soltanto in assenza di malattia. Nel 1998 è uno stato dinamico di completo benessere fisico, mentale, sociale. La salute in generale è una risorsa per la vita quotidiana. 1) Dal punto di vista medico è l’ assenza di malattia 2) Dal punto di vista sociale è la capacità d i svolgere normalmente un ruolo sociale 3) Dal punto di vista idealistico è benessere fisico, psichico e sociale completo In sintesi, è un concetto complesso e difficile da definire. Sanità: insie me delle risorse tecnologiche, umane e strutturali dedicate alla tutela e alla promozione della salute. Si misura con grandezze e unita di misura specifiche Sistema sanitario : aggregato di varia dimensione (dall’ambulatorio al sistema di organizzazione te rritoriale) che si occupa dell’ambiente sanitario . Varia da paese in paese. Fattori che influenzano un sistema sanitario : 1) Medicina e biologia 2) Economia e livello di sviluppo, quanto un paese investe per tale sistema 3) Assetto sociale e istituzionale 4) Organizzazione aziendale, molto complessa e varia 5) Cultura e sentimenti , influenza del comportamento e della cortesia del personale sanitario nell’efficienza della cura e del suo esito 6) Stile di vita 7) Informazione e diritti 8) Ingegneria e tecnolog ia Descrizione della storia della medicina, da sempre, e storia della sanità dalla fine del ‘800 a oggi circa . Storia della medicina e della sanità Ippocrate aveva messo insieme un insieme di regole che doveva rispettare nel rapporto con il paziente. Nel medioevo iniziano una serie di tentativi di analisi della condizione fisica . Non c’era strumentazione, l’unico modo era aprire la persona (da morta) . Prime considerazioni a livello anatomico . Forte l’impronta religiosa a livello medico . Con il tempo ci si dirige verso una medicina più laica. Verso il 600 e 700, nel Rinascimento, comincia un rapporto più preciso e scientifico/sperimentale con i fenomeni fisici. Aumentano le conoscenze del corpo umano. L’impostazione laica non ha ancora gli strumenti necessari per una completa analisi del corpo umano. Le prime soluzioni avvengono nell’800 . Ad esempio, nella seconda metà dell’800 arrivano i primi vaccini. Nasce la microscopia e la conseguente scop erta di virus e batteri. I primi interventi chirurgici (erano degli spettacoli in platea) avevano due grandi limiti : si operava da sveglio (era necessario essere veloci), gran parte degli interventi chirurgici portavano a gravi complicanze nel periodo post - operatori o (non si sapeva che il campo operatorio dovesse essere completamente sterile). ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 12 jbnjkhjb La scoperta che fece fare un balzo incredibile alla chirurgia è l’anestesia (1846). Il protossido d’azoto aveva come primo risultato su una persona l’allegria (gas es ilarante ) ed era una sorta di anestetico. Si scopri in un’operazione dentale che, dopo aver somministrato questo gas, esso avesse anche un potere anestetico. A fine 1800 si inizio anche a sviluppare il concetto di sterilizzazione . Leggi sull’organizzazione sanitaria. Nel 1900 vengono scoperte delle tecniche diagnostiche in grado di vedere all’interno del corpo senza doverlo aprire. Fino a dopo la 2 guerra mondiale si ha la lotta alle malattie infettive (mascherine, farmaci e vaccini). Scoperta delle biomolecole, genetica ecc... Nascono quindi gli ospedali ( anni 50/60 ) come strutture a sé stanti, non più legate ad una concezione religiosa. Dagli anni 90 a oggi i paesi cercano di trovare delle regole per contenere la spesa di questo sistema, che è il pi ù costoso di un Paese . Le malattie infettive nell’era preistorica non esistevano. Le comunità erano piccole e non si trasmettevano molto. La trasmissione delle malattie cresce nel momento in cui l’uomo inizia ad essere sedentario e coltiva e alleva. Alcun e malattie vengono trasmesse dagli animali all’uomo. Quando l’uomo inizia a stanziarsi in grandi comunità in un singolo posto esplodono le malattie infettive per colpa delle scarse condizioni igieniche . L’aspettativa di vita è la quantità di anni che alla nascita si pensi viva un individuo. È fortemente influenzata dalle condizioni in cui l’individuo vive . Fino ad inizio 1900 l’aspettativa di vita era di circa 40 anni . Le donne in generale vivono 4%7 anni in più degli uomini. Figura 1 - Aspettativa di vita Le malattie infettive sono crollate a partire dall’inizio del 1900, grazie allo sviluppo della sanità e della crescita dell’igiene e della qualità di vita in generale . Figura 2 - C rollo delle malattie infettive ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 13 jbnjkhjb La quantità di vita migliora dal 1900 con la conoscenza, mentre la quantità di sanità è cresciuta enormemente dal 1950. Grafico di come la mortalità per tubercolosi è diminuita nel tempo. Figura 3 - Mortalità per tubercolosi La crescita dell’ aspettativa di vita porta ad un incremento enorme della spesa sanitaria del singolo Paese . Gli stati uniti sono i peggiori lato spesa / aspettativa di vita. Sono tra i paesi che spendono di più e hanno una bassa aspettativa di vita (70 anni circa). Il migliore è il Giappone. Anche il reddito pro capite influenza l’aspettativa di vita in modo diretto . Epidemiologia : studio della distribuzione e dei determinanti di salute o di stati correlati con la salute in determinate popolazioni . Tali studi vengono applicati al controllo della malattia. Si studiano popolazioni sia sane che no. Dimensioni e interessi In Italia nel 2018 la spesa sanitaria costituisce il 9% del PI L . Conta 1 mln di addetti e 200 mila letti ospedalieri. La Sanità costituisce oltre l’80% del bilancio di ogni Regione. La Lombardia spende 20 miliardi di euro in sanità , il Lazio circa 11 miliardi. La spesa sanitaria totale dell’Italia è di circa 150 miliardi annui. La San ità in Italia è il settore che ha più peso. I rischi tradizionali ( sotto nutrizione , acqua non potabile e inquinamento) stanno diminuendo considerevolmente. Aumentano però i cosiddetti rischi moderni , ovvero fumo di tabacco, sovrappeso e sovralimentazione , incidenti stradali (3%5 mila morti annui). I provvedimenti a favore della salute non sono solamente dei provvedimenti mirati sulla sanità, ma anche su altri settori. Ad esempio, provvedimenti sulla mobilità in auto nelle grandi città per evitare l’inquinamento . La mortalità infantile dipende da diversi fattori come ad esempio: l’ambiente in cui vive (campagna o città), livello di educazione (2 volte in più), reddito (2 volte e m ezzo in più). C’è una logica tra consumo sanitario e livello della sanità? Spesso non c’è una logica, a volte vengono fatt i acquisti esagerati rispetto ai necessari (es. numero di RM in un paese), oppure interventi non necessari (es. parti cesari che in t eoria dovrebbero essere il 15% dei parti totali). Uno dei problemi dei paesi industrializzati è che spesso si utilizza troppa Sanità . Un indice che serve per identificare la giusta percentuale di sanità è il numero di prescrizione che i medici fanno per l oro stessi rispetto a quelli che fanno per le altre persone . ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 14 jbnjkhjb 4 - ORGANIZZAZIONI E BANCHE DATI Le principali organizzazioni sanitarie internazionali che si occupano di misurare e analizzare i dati del mondo della Sanità sono : • World Health Organisation ( W HO, OMS): organizzazione delle nazioni unite. È stata creata nel 1946 e ha sede a Ginevra. La finalità è il monitoraggio e lo studio in ambito sanitario . Danno consigli e pareri, non leggi da seguire. Ogni paese è libero di operare come meglio crede. L’OMS divide il mondo in sei regioni. La WHO fornisce anche dei rapporti annuali, o in generale periodici, mondiali ed europe i. • Organisation for economic Cooperation and Development (OECD ): organizzazione per I principali paesi industrializzati. Nasce nel 1961, come frutto del piano Marshall. I partecipanti sono 38 Stati . È organizzato in Comitati e ha un Segretariato con sede a Parigi ed un settore specifico solo per la sanità. • Croce Rossa o mezzaluna rossa: organizzazione che interviene nelle operazioni di emergenza Esistono delle banche dati accessibili a tutti. Un esempio può essere l’ISTAT per l’Italia. In Italia si offrono delle banche dati anche regionali (AGENAS fornisce una relazione sullo stato sanitario del paese , Cer gas, CREA fornisce dei volumi che analizzano il sistema sanitario italiano , Laboratorio MeS). ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 15 jbnjkhjb 5 - MISURE DI SISTEMA Le grandezze principali per lo studio d ei sistemi sanitari possono essere suddivise in grandezze che riguardano: • Demografia • Salute • Stile di vita • Sanità, in particolare personale sanitario, strutture e attrezzature, funzionamento delle strutture e spesa sanitaria Demografia Figura 4 – Invecchiamento Nel grafico sopra si evidenzia come l’invecchiamento della popolazione è un dato molto evidente. Tale invecchiamento è aumentato molto a partire dagli anni 90 . La piramide demografica per l’Italia è cambiata molto a partire dagli anni 50 ad oggi. Negli ultimi anni le fette di popolazione più grandi sono quelle att orno ai 40%50 anni. Tale spostamento del numero maggiore della popolazione è sintomo di un invecchiamento della popolazione. È alla base per l’allocazione delle risorse nei prossimi decenni. Figura 5 - Piramide popolazione per l'Italia La spesa sanitaria segue l’invecchiamento della popolazione. Una popolazione anziana tende a gravare maggiormente sul sistema sanitario. Aumentano i costi per le cure e per le assistenze. ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 16 jbnjkhjb Misura del livello di salute di una popolazione Studio delle grandezze di salute L’aspettativa di vita si costruisce in base a dati anagrafici, è rappresentata dalla curva di sopravvivenza per una popolazione . Cala con l’avanzare dell’età. Le irregolarità della curva dipendono da avvenimenti esterni (guerre, epidemie...). Racchiude i dati degli ultimi 10 0 anni del Paese. In Italia al giorno d’oggi la LE alla nascita è di circa 84 anni. Le donne hanno un aspettativa di vita 5/7 anni superiori rispetto agli uomini . L’etnia nera ha circa 15 anni di LE in meno rispetto a quella bianca. È la misura più comune per misurare il livello di salute, è la quantità di vita disponibile per una persona ad una certa età . Dipende da sviluppo del paese, condizione economica del paese o città in cui ci si trova (es. città di torino e linea 3 del tram) , igiene, etnia (neri vs bianchi) , sesso . Figura 6 - LE L’aspettativa di vita in buona salute tiene solo conto degli anni passati in buona salute, togliendo quelli in cattiva salute . LE = aspettativa di vita in buona salute (HALE) + numero di annio di disabilità (DLE) Altre grandezze importanti sono relative ai tassi di mortalità e di mortalità m aterna (morti dovute a gravidanza o parto su 100mila nati vivi in un anno) . Mortalità = numero di per so ne che muoiono durante un anno per una causa qualsiasi o specifica divisono il numero di persone. Il tutto per un fattore K=1000 Le condizioni di vita influenzano molto la mortalità, ma anche gli avvenimenti storici e medici lo fanno. Ad esempio nell’unione sovietica la mortalità è cresciuta e dimunuita in base all’alternarsi dei regimi o delle rivoluzioni/guerra. Figura 7 - Mortalità Anche fattori come l’inquinamento influenzano la mortalità di un paese. ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 17 jbnjkhjb Figura 8 - Mortalità infantile Esistono anche dei tassi di mortalità infantile alla nascita, perinatale, precoce, tardiva, post - natale (cambia il periodo di tempo su cui si calcola il valore) La mortalità evitabile indica il numero di morti che un sistema sanitario efficace dovrebbe saper evitare . (PYLL anni di vita potenziali perduti / N numero di abitanti del paese consider ato) Figura 9 - Mortalità evitabile Esistono alcuni indici complessi che misurano in modo più preciso Lo stile di vita è una delle principali misure di grandezze per la Salute. Nello stile di vita rientrano tutte le abitudini alimentari e tutti i vizi che ha un individuo. Fumo e alcool sono tra le cause di morte maggiori nell’uomo . Tra questi indici rientrano anche quelli relativi all’obesità . Anche gli incidenti stradali sono tra questi indici. La patente a punti a ridotto il tasso di incidenti. Nei paesi ad alto reddito ci sono in atto delle leggi o delle regole che tentano di ridurre il tasso di mortalità per incidenti stradali. Misura della Sanità Misurare il personale che lavora in ambito sanitario, in p articolare il numero di medici o infermieri per mille abitant i. ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 18 jbnjkhjb Figura 10 - Numero di medici per 1000 abitanti L’Italia ha un numero di medici maggiore rispetto alla media europea, quasi il doppio del numero degli USA (4,1 medic i per mille abitanti). Probabilmente ci sono delle problematiche relative alla distribuzione di tali medici sul territorio, ma non si può parlare di mancanza di medici . Figura 11 - Numero di infermieri per 1000 abitanti Il vero problema dell’Italia è il basso numero di infermieri per mille abitanti in Italia. Bisognerebbe raddoppiare il numero di infermieri. Anche il rapporto medici/infermieri è molto basso, circa 1,5 rispetto al Giappone che ne ha 5 . Nel settore delle cure a lungo termine degli anziani il pubblico fa poco, il lavoro è delegato alle famiglie. Tale aspetto è visibile nel tasso di lavoratori per 100 persone over 65. Numero di letti Si divide in: 1) Letti per acuti (persone che hanno una patologia temporanea . Ordinari o day hospital ) 2) Letti per riabilitazione ( riabilitare in fase post - intervento) 3) Letti per lungodegenza (malattie croniche) , con l’invecchiare della popolazione diventa sempre più necessario disporr e di posti letto per questa categoria di popolazione. ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 19 jbnjkhjb Figura 12 - Letti per acuti Il numero di letti in Italia, ma anche negli altri paesi, si è ridotto (crollo) di quasi l’80% , a fronte dello stesso numero di ricoveri. Questo numero è diminuito perché le conoscenze scientifiche e farmaceutiche sono migliorate molto e consentono di curare la medesima patologia con un esigenza media di ricovero minore. Non ho più bisogno di avere molti letti. Figura 13 - Letti a lungo termine Un ulteriore conferma della carenza del settore delle cure a lungo termine. Infatti, i letti a disposizione per le persone over 65 sono molto ridotti . Tecnologie per la Sanità F igura 14 - Tecnologie e uso Nella parte superiore si ha il numero di apparecchiature per milione di abitanti. L’Italia si trova ai primi posti dell’istogramma, il numero infatti è molto elevato e risulta essere uno spreco di risors e. Allo stesso tempo, pur avendo un enorme numero di macchinari, l’Italia è all’ultimo posto per gli utilizzi di tali apparecchiature . ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 20 jbnjkhjb Indici di funzionamento delle strutture Degenza media : rapporto tra le giornate di degenza ed il numero di degenti. Temp o in gg tra ingresso in ospedale e dimissione . Attualmente la degenza media è diminuita (7gg in Italia) rispetto ai decenni scorsi. Può essere riferita all’intero ospedale oppure al singolo reparto Tasso di utilizzo dei posti letto : rapporto tra le giornate di degenze effettiva e le giornate di degenza potenziali in un determinato periodo di tempo . Un sistema è efficiente quando questo tasso supera un valore dell’80%. Indice di turn - over : rapporto tra le giornate di degenza disponibili ed il numero di degenti. È il tempo in gg in cui un letto rimane libero. Se l’indice è alto vuol dire che c’è qualcosa da indagare (troppi letti, scarsa velocità nel ricoverare i pazienti...). Indice di rotazione : rapporto tra numeri di degenti e il numero di p osti letto in un tempo definito . Numero di pazienti che occupano lo stesso posto letto in un anno. Tasso di ospedalizzazione : rapporto tra numero di degenti e la popolazione media che abita in quella zona. Esprime il numero medio di degenti ogni mille res identi. Indica l’utilizzo dell’ospedale da parte della popolazione. La tendenza a livello globale è diretta verso la diminuzione della degenza media, l’aumento del tasso di utilizzo dei posti letto ( risente delle riforme esterne effettuate dal Governo) , diminuzione del numero di letti, diminuzione del tasso di ospedalizzazione e il mantenimento della quantità di servizi erogati con meno strutture Altr e misure e indici di situazioni anomale importanti sono legati alle: Infezioni ospedaliere : Sono la compl icanza più frequente e grave dell’assistenza sanitaria . Sono i nfezioni contratte nel periodo di ricovero (500k infezioni all’anno, + del 5%). Se il medico lavasse le mani dopo ogni visita le infezioni diminuirebbero del 40%. Una delle cause dello sviluppo di infezioni così forti e resistenti potrebbe essere l’abuso di antibiotici nelle cure primarie Parti cesari : il numero dovrebbe essere di circa 15% rispetto al numero di parti totali. È un rischio di salute importante per la donna, in quanto intervento chirurgico, ma anche un grosso costo evitabile per la Sanità . Spesa Sanitaria Quanto si spende per la Sanità nel suo complesso? Indica quanto il Paese investe nella Sanità; è una delle grandezze maggiormente monitorate . Può essere suddivisa in quota pubblica (assistenza sanitaria) e in quota privata. Gli USA sono 50/50 pubblico/privato. In Europa 80/20. L’unità di misura per la Spesa Sanitaria può essere la moneta corrente (poco usata), la % del PIL (in Italia circa 8%), la spesa pro - capite in $PPP (parità di potere di acquisto) oppure pro - capite in moneta corrente ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 21 jbnjkhjb Figura 15 - Spesa Sanitaria per i Paesi nel Mondo espressa come %PIL Figura 16 - Spesa Sanitaria espressa in $PPP nel Mondo La spesa sanitaria nel tempo è sempre salita. Non è vero che ci sono stati dei tagli nella sanità, ma ci sono stati dei tagli nelle promesse di aumento! ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 22 jbnjkhjb 6 - IL RAPPORTO TRA SANITÀ E SALUTE Da cosa dipende la salute e quanto pesa la sanità sulla salute. Modello ecologico, concepito da Koch alla fine dell’800. Tale modello richiama il concetto di equilibrio, già trattato da Ippocrate. Secondo Koch si ha equilibrio da l’ospite (host), agente (agent) e ambiente (environment). Modello socio - ecologico Ci sono fattori più specifici legati all’host, come ad esempio i fattori genetici. L’ambiente esterno si divide in fattori fisici e sociali. Wellness model Posizione neutrale, in base ai comportamenti oppure delle m alattie/sintomi possono alterare l’equilibrio della persona spostandolo verso la morte prematura oppure un alto livello di benessere. Modello olistico Concepito da Blum nel 1974. La Salute viene posizionata al centro e tale salute viene influenzata dal patrimonio genetico, dall’ambiente esterno (socioculturale, fisico...), dai comportamenti e dallo stile di vita e infine dai servizi sanitari . Mandala of Healt Simile al modello precedente. Ha un peso anche la comunità in cui si vive o la famiglia . Non viene esplicitata la Sanità. Modello dei determinanti della Salute Figura 17 - M odello 6 determinanti Sono messi in evidenza i 6 determinanti. Modello di Dever (1976) - quantitativo Quattro determinanti fondamentali: 1) Sistema sanitario 2) Stile di vita 3) Ambiente 4) Patrimonio genetico Che peso hanno questi determinanti? ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 23 jbnjkhjb È stata effettuata un’analisi delle principali cause di morte negli Usa e dei Clinici esperti, dopo aver osservato i casi, hanno dato un peso dei determinati Figura 18 - Peso dei determinanti Viene fatta la media delle % dei determinanti per tutte le patologie. Il determinanti che pesa di più è lo stile di vita (43%). Il peso viene confrontato con quanto v iene speso per ogni determinanti. Si è scoperto che lo stato federale spende il 90% per Sistema sanitario che è il determinante che in % influisce meno. Figura 19 - Spesa Sanitaria (Usa) rispetto ai determinanti In Italia la spe sa sanitaria è passata dal 1% del PIL nei primi 50 anni del 20secolo. Successivamente è salita di molto, fino ad arrivare al 6% nei primi anni 2000 . Quindi il primo periodo è caratterizzato da una sanità minima e un guadagno in aspettativa di vita di 22 an ni, mentre nel secondo si ha una grossa spesa sanitaria e un incremento dell’aspettativa di vita di soli 16 anni . Basandosi su dati certi come aspettativa di vita e spesa sanitaria si ricavano dei dati molto simili a quello predetto dal modello di Denver . Infatti, in Italia il peso del sistema sanitario è circa il 13% Modello di Domenighetti – sanità indotta Figura 20 - M odello di Domenighetti ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 24 jbnjkhjb Indice di efficacia DOME, è il rapporto tra consumo sanitario dei pazienti e consumo sanitario dei medici (ovvero quanto consumano su stessi o sui loro famigliari). Figura 21 - Indice DOME 1) DOME = 1: situazione di efficacia ottimale 2) DOME < 1: situazione di sottoconsumo e mancanza di cure 3) DOME > 1: situazi one di consumo eccessivo ed improprio con domanda Modello dei determinati modificato – Crivellini Figura 22 - Modello modificato da Crivellini Modificato aggiungendo anche l’informazione, a patto che sia corretta. L’informazione può migliorare i determinanti, in particolare lo stile di vita, le condizioni ambientali e il sistema sanitario . I determinanti sono gli stessi del modello di Dever, ma filtrati dall’informazione. Informazione come prevenzione, valutazione, consumi di far maci, libertà di scelta e di cura. ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 25 jbnjkhjb 7 - RAPPRESENTAZIONE E VALUTAZIONE DI SISTEMI SANITARI Metodi di rappresentazione Tele di ragno È possibile rappresentare le grandezze che ritengo importanti da considerare su un poligono. In questo modo è facile osser vare il comportamento (picchi e principali differenze) in dipendenza a tali grandezze . Figura 23 - Rappresentazione a tele di ragno Il processo di misura, valutazione e governo dei sistemi sanitari è il seguente: Figura 24 - Processo tipico Indice composto di efficacia, WHO Figura 25 - Indice composto di efficacia Ciascuno degli indici è pesato attraverso un opportuno valore “a” ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 26 jbnjkhjb I cinque indicatori sono: 1) Indice di salute I1 DALE 2) Distribuzione di salute nella p opolazione 3) Reattività e distribuzione si calcola attraverso la distribuzione di questionari (I3, I4) 4) Contribuzione finanziaria Quella sottolineata è la contribuzione finanziaria media. Quella con pedice i è definita sulla contribuzione i esima della famiglia. I l limite di questo indicatore WHO è che è difficilmente aggiornabile . Soprattutto per quanto riguarda il terzo e quarto indicatore che si misura c on questionari da distribuire. Gli altri indicatori, ad eccezione del DALE, sono complicati da calcolare. È stato calcolato nel 2000 e poi mai più. L’Italia è al decimo posto. Indice di efficienza in termini di salute Figura 26 - Indice di efficienza in termini di salute DALEmin: valore minimo in assenza di sistema sanitario. Basterebbe prendere l’aspettativa di vita a inizio 900 quando non esisteva il servizio sanitario (viene effettuata un’approssimazione). DALEmax: valore mas simo ottenibile usando al meglio le risorse. Valore misurato nelle miglioro possibilità. Indice di efficienza in termini globali Figura 27 - Indice di efficienza in termini globali Viene utilizzato l’indice composto calcolato nel 2000. Poi calcolato nel 1900 per trovare il minimo e poi al giorno d’oggi considerando la sanità al massimo possibile. ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI – crivellini, cimolin 27 jbnjkhjb Tutti tali calcoli sono molto approssimativi e il calcolo numerico è poco significativo. Il legame con la realtà è scarso s e non nullo. L’Italia secondo tali indicatori è al secondo posto. Studi e modelli OECD Nel 2008 ha fatto degli studi e ha proposto due modelli che collegano la salute con gli altri determinanti. Evoluzione del modello di Denver. La salute dipende dalle ri sorse sanitarie, stile di vita e fattori socioeconomici. Ognuno di e