Biomedical Engineering - Analisi e Organizzazione di Sistemi Sanitari

Completed notes of the course part 2

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9 – Sistema sanitario in Svizzera La svizzera è una Repubblica Federale composta da 26 cantoni. Popolazione in crescita (+0.7%), composta da un 74.5% di svizzeri e da 25.5% di stranieri. La tendenza della crescita era già in risalita dagli inizi del 1900. La crescita è più forte in alcuni cantoni, come i cantoni di Basilea e Zurigo. La lingua principale è il tedesco (60%), il francese (20%), l ’italiano (8%), il romancio (0.5%) e altre lingue. La maggior parte arriva dall ’Europa, dai paesi circostanti. Una buona percentuale è rappresentata dall ’immigrazione interna, mentre una piccola parte proviene dall ’Asia. Per quanto riguarda l ’emigrazione è diretta principalmente in Europa. La componente di stranieri è importante e pari al 25%. La cittadinanza svizzera però è al 4%, non è così semplice (residenza tra 5 -10 anni, lavoro dai 2 -5 anni). Demografia Come per altri paesi industrializzati la piramide ha subito un ingrossamento della parte centrale e della parte alta della piramide, che testimonia l’invecchiamento della popolazione e il miglioramento dell ’aspettativa di vita. LE e dati di salute L’aspettativa di vita in Svizzera è eccelle nte, seconda solo al Giappone , 84 anni alla nascita. Più dell ’80% della cittadinanza valuta molto buono il suo stato di salute. =n netto aumento dal 1900 ad oggi. La forbice tra uomini a donne si sta riducendo. Leggero calo della LE nel 2020 a causa della pandemia. Così come la LE, anche l ’aspettativa di vita in buona salute è in una leggera tendenza positiva. Situazione nel complesso ottima. Lo schema a sinistra mostra come i determ inanti della salute influenzano i dati di salute: il grado d ’istruzione incide in modo significativo sulla salute (LE) e sulla salute autovalutata, confermato dal grafico a sinistra che mostra un trend positivo al crescere del grado d ’istruzione. Le principali cause di morte per la popolazione sono le malattie cardiovascolari , oncologiche e incidenti. Nei bambini prevalgono le malattie genetiche. Gli anni di vita potenzialmente persi (3.0) sono pochissimi , al secondo posto dopo il Lussemburgo. La mortalità infantile è equivalente alla media europea, ma ci sono paesi con dati migliori, come Spagna, =talia, Germania, Giappone . Possibilità di miglioramento in questo campo. =stituzioni (o rganizzazione della Confederazione ) =l Parlamento ( Assemblea Federale ) è bicamerale : Consiglio Nazionale (200 membri, eletti ogni quattro anni) e Consiglio degli Stati (46 membri, due membri per Cantone) . =l Governo ( Consiglio Federale ) è composto da 7 membri eletti dal Parlamento, uno di essi svolge le funzioni di Presidente (per un anno) . A livello federale l'Assemblea dà le linee guida, ha funzione di controllo, ma le decisioni vengono principalmente prese dai singoli cantoni , che eseguono anche controllo sul territorio. A livello cantonale l ’organo di governo può andare da 5 a 9 membri eletti direttamente, assieme ad una camera cantonale che ha il potere legislativo . =mportante lo strumento del referendum : si ricorre spesso alla richiesta del parere dei cittadini prima dell ’approvazione di una legge. Neutrale. Sede di organismi internazionale. :a aderito al l’ONU solo nel 2002. Economia molto forte a livello mondiale. Poche materie prime, quindi i settori più forti sono quello finanziario, farmaceutico, orologeria e cioccolato. Eventi sanitari =n termini di Sanità la situazione è poco dinamica. A fine Ottocento vengono introdotte le prime leggi per sconfiggere le epidemie, come in altri paesi. Nel 1911 prima approvazione referendaria sull ’assicurazione sanitaria. Nel 1996 entra in vigore le legge di riforma sanitaria (LAMal) , approvata con refer endum nel 1994 . Nel 2012 viene bocciata con referendum la proposta di riforma del Managed Care. Sanità2020 è un documento redatto per mettere in evidenza i 4 punti su cui la sanità svizzera dovrebbe maggiormente investire: p untare su un miglioramento della qualità dell'assistenza, rafforzare le pari opportunità, migliorare la qualità della vita in particolare con l a prevenzione, migliorare la trasparenza. Sistema sanitario A volte mancanza di trasparenza e scarsa prevenzione Sistema sanitario assicurativo obbligatorio . =l costo della assicurazione (premio ) è deciso dal Cantone ed è uguale per tutti i cittadini del Cantone, indipendentemente dal reddito o dal rischio sanitario . =l “pacchetto ” dei servizi è deciso per legge . =l controllo è federale e cantonal e. =l sistema delle assicurazioni obbligatorie riceve anche contributi dal livello federale (dalla tassazione generale) . Chi è in difficoltà economiche viene aiutato economicamente dalle Municipalità e dal Cantone Schema istituzionale L'Assemblea e il governo federale definiscono le linee guida del sistema sanitario, hanno compiti di indirizzo e controllo, hanno il ruolo principale nella regolamentazione dei costi dei farmaci. =l vero potere di decisionale e controllo in ambito sanitario è a carico dei cantoni , dove viene deciso l'importo del premio. = cantoni possono intervenire solo sui centri ospedalieri pubblici, per il resto se ne occupa no le assicurazion i o le municipalità , che in particolare forniscono assistenza domiciliare e ambulatoriale per ci ttadini in difficoltà economiche . =l cuore del sistema è assicurativo obbligatorio (assicurazioni private no -profi t) è rappresentato dalle casse malatti a, le assicurazioni, che erogano secondo determinate regole decise in particolare a livello centrale. Stipulano contratti con gli erogatori delle prestazioni sanitarie. Ci sono anche assicurazioni integrative private che stipulano contratti differenti con m edici e ospedali sia pubblici sia privati. Gli erogatori dei servizi sono i medici, le strutture ospedaliere private o pubbliche , i c entri di assistenza per le categorie deboli regolati dalle municipalità. = cittadini sono gli utenti finali e sono sottopos ti a una fiscalità a livello cantonale e una parte di questa arriva anche alle singole municipalità per finanziare i centri di assistenza; i cittadini devono anche pagare le polizze assicurative . Chi deve assicurarsi? Tutte le persone, sia domiciliate sia lavoratori sia frontalieri sia stranieri sia richiedenti asilo, devono stipulare un'assicurazione sanitaria. Ci sono differenziazioni per stranieri e frontalieri in base agli accordi stipulati tra il cantone e lo stato di provenienza. =l 100% delle persone in Svizzera hanno una copertura sanitaria. Cosa è incluso? L’assicurazione obbligatoria delle cure medico -sanitarie accorda prestazioni in caso di malattia , infortunio e maternità . =n caso di infortunio l ’assicurazione obbligatoria delle cure medico -sanitarie subentra però soltanto se la persona assicurata non dispone di nessun ’altra copertura assicurativa. =noltre si accolla anche i costi di alcune misure di medicina preventiva . Tutti gli assicuratori -malattie che esercitano l ’assicurazione obbligato ria delle cure medico -sanitarie devono offrire lo stesso catalogo di prestazioni prescritto per legge e garantire parità di trattamento tra gli assicurati. L’assicurazione obbligatoria delle cure medico -sanitarie copre per legge solo le prestazioni contrad distinte da efficacia, appropriatezza ed economicità. L’importo del premio è definito a livello cantonale e varia in base a: • Codice postale che suddivide il singolo cantone • Proporzionale alla fascia d ’età . All ’aumentare dell ’età aumenta il premio. • Copertura infortuni , inserita se non all ’interno del contratto di lavoro • Franchigia , si può scegliere a piacere. Soglia al di sotto del quale il cittadino deve pagare le prestazioni o farmaci. Franchigia bassa = Premio Alto Al fine di scoraggiare un eccesso di consumi sanitari, a chi non chiede rimborsi nell ’anno viene concessa una riduzione del premio e chi non presenta richiesta di rimborsi per 5 anni può ottenere una riduzione del 45% (tipicamente giovani e sani) . Managed care Le compagnie assicura tive che forniscono assicurazioni obbligatorie sono distribuite sul territorio e sono 61, di solito sono distinte da quelle che forniscono assicurazione privata. =nfatti o ltre al modello assicurativo di base (o tradizionale), che comporta la libera scelta del medico, vi è una serie di modelli assicurativi alternativi, che permettono di risparmiare sui premi dell'assicurazione malattia (fino al 25%) . Tali modelli presentano tuttavia alcuni vincoli. • modello " medico di famiglia ", in caso di malattia occorre impegnarsi a consultare in primo luogo sempre il proprio medico di famiglia. • modello :MO (health management organisation ): in caso di malattia, è sempre necessario rivolgersi in primo luogo a un determinato centro :MO (rete sanitaria composta da medici riu niti in uno studio medico di gruppo). • modello " Telmed ": si risparmia sui premi. =nvece di rivolgersi a un medico o a un cent ro :MO, di solito si contatta una hotline telefonica. Nel 2014 il 62,9% della popolazione è assicurata con i Piani o modelli assicur ativi a scelta ristretta (era 1,7% nel 1996, il 7,6% nel 2002) . Franchigia Come tutte le assicurazioni, al fine di contenere il costo del premio per l ’assicurato, anche l ’assicurazione sanitaria prevede franchigie annue (sotto le quali non si ha diritto a rimborso: è l ’importo annuo con il quale la persona assicurata deve contribuire ai costi delle prestazioni mediche); per i minori di 18 anni non è prevista franchigia . La legge fissa i valori minimi e massimi possibili: franchigia minima 300 C:F (il premio costa di più) . franchigia massima 2500 C:F (il premio costa di meno) . All ’interno dei due valori sono possibili altre 4 franchigie (500, 1000, 1500, 2000) . Compartecipazione (in aggiunta alla franchigia) Una parte dei costi delle cure è a carico dell ’assicurato. La partecipazione ai costi è composta da: • la franchigia ordinaria pari a 300 C:F annui (esclusi i bambini e i giovani fino ai 18 anni, che non pagano alcuna franchigia ordinaria); • l’aliquota percentuale pari al 10% dei costi eccedenti la franchigia ma al massimo 700 C:F l’anno per gli adulti e 350 per i bambini e i giovani fino ai 18 anni. La partecipazione ai costi ordinaria ammonta quindi al massimo a 1000 franchi l’anno per gli adulti e a 350 per i bambini e i giovani. =n caso di ricovero in ospedale il malato deve versare un contributo giornaliero pari a 15 C:F . Flussi di spesa e finanziamento Alcuni studiosi hanno definito il sistema svizzero poco equo. L'elemento messo in evidenza è il costo molto alto rich iesto alle famiglie per la sanità, in quanto obbligate a pagare il premio delle assicurazioni obbligatorie , inoltre sono obbligate a pagare le tasse ed eventualmente devono pagare il premio delle assicurazioni complementari . Di tanto in tanto ci sono contributi sui premi per i cittadini. Può essere considerato poco equo perché i costi richiesti alle famiglie sono significativi, ma essi sono dipendenti dal cantone , e inoltre il sistema sanitario funziona bene , gli indicatori di salute sono eccellenti, l'health consumer index è ottimo . Ai cittadini viene chiesto tanto ma il sistema sanitario svizzero funziona in maniera efficiente. Caratteristiche del sistema sanitario Spesa Sanitaria =n percentuale al P=L spende circa il 12% , è tra i paesi che spende maggiormente . Spesa sanitaria pro capite molto significativa, dietro solo a USA e Germania . È un consumatore importante di farmaci ma la spesa farmaceutica in % sul P=L è abbastanza moderata . Esiste un ufficio federale che divide i farmaci i 3 categorie: vendibili solo in farmacia, vendibili nei supermercati, vendibili ovunque. L'assicurazione copre il costo dei farmaci ma laddove esiste il farmaco generico e il cittadino decide di acquistare il farmaco di marca l'assicurazione rimborsa solo la cifra pari a l costo del farmaco generico. È presente una compartecipazione dei cittadini, un ticket , che raggiunge fino a un massimo del 20% del costo del farmaco (in riferimento al farmaco generico). =l finanziamento delle spese sanitarie è per il 63% dalle economie domestiche, mentre per il 30% dallo stato. Spesa sanitaria è maggiore, ovviamente, per le fasce di età più vecchie. Ospedali e posti letto 4.5 letti ogni 1000 abitanti. Diminuzione del numero di letti soprattutto nelle cliniche specializzate. Tasso di occu pazione dei letti = 78% nel 2020 (81% nel 2019). Durata della degenza per acuti = 6.9 , leggermente più basso della media OECD (7.5), con trend di diminuzione rispetto al 2000. Tasso di ospedalizzazione ogni 100k abitanti cantone per cantone (2016) mettendo in evidenza il numero di pazienti che accedono al ricovero se stranieri (verde), residenti in un altro cantone (blu, rappresentativo dell' immigrazione sanitaria ), domiciliati nel cantone (arancione), abitanti del cantone che si fanno curare in un altro cantone (giallo). Ci sono cantoni in cui l'immigrazione sanitaria è più forte e altri in cui è più forte l'emigrazione sanitaria. Dal 2007 è stato deciso di allentare gradualmente le barriere tra cantoni relativamente ai ricoveri ospedalieri , ciò al fine di incoraggiare, tramite la mobilità dei pazienti fra i cantoni, efficacia ed efficienza gestionale . Dibattito tra cantoni e con il livello federale su come compensare economicamente gli spostamenti . = cantoni si assumono il 55% delle spese per i rico veri stazionari mentre il 45% è a carico delle casse malati . Le compagnie assicurative si assumono l ’intero costo delle prestazioni ambulatoriali . Personale sanitario = medici erogano le prestazioni in base ai contratti stipulati con le casse malattie in cui fanno riferimento, i contratti prevedono l'erogazione dei migliori percorsi di cura che siano anche economici. Le casse malatti a controllano i medici che esercitano liberamente la loro professione nell'ambito delle c osiddette valutazioni di redditività. Chi causa più costi per prescrizioni e trattamenti rispetto alla media rischia un procedimento giudiziario e di pagare di tasca propria le prestazioni mediche. Numero di medici = 4.5 ogni 1000 abitanti (media EU = 4.0) , in aumento 2010 -2020. Numero di infermieri = 18.4 su 1000 abitanti, valore ottimo, la media EU è 8.3. Rapporto infermieri/medici = 4.2 (2020), la media EU è 2.2. = medici non sono equamente distribuiti sul territorio. Nel 2002, il Consiglio federale ha d eciso di introdurre uno stop all'autorizzazione per gli studi medici volto a frenare i costi della sanità in Svizzera (maggiore è la presenza di medici, maggiori sono i costi sanitari). Tale misura scade nel 2019. Questo ha contribuito a generare una carenza cronica di personale medico , soprattutto di medici di famiglia, ostetriche e infermieri. Due fattori hanno aggravato la situazione: il numero chiuso e lo stop all'autorizzazione per studi medici. Per accedere agli studi universitari di medicina, od ontoiatria, veterinaria o chiropratica bisogna superare un esame. Soddisfazione utenza Nel 2018 la Svizzera era al primo posto secondo l ’E:C= . =n particolare, ha ottenuto il massimo nelle categorie “accessibility ” e “outcomes ”. 10 – Sistema sanitario in Francia Repubblica costituzionale a regime parlamentare. Paese con assicurazione sanitaria obbligatoria. 67.3 milioni di abitanti, tendenza in calo riguardo l’aumento della popolazione. Suddivisa in 18 regioni, 13 metropolitane e 5 di oltremare (Guadalupa, Guyana Francese, Martinica, Réunion, Maiotta). 102 dipartimenti di cui 4 DOM. Fino al 2014 erano 20, il numero è stato diminuito con obbiettivo della diminuzione della spesa pubblica. LE e dati di s alute L’aspettativa di vita è ottima (82.5) se paragonata con la media dei paesi OECD. Ci sono circa cinque anni di differenza tra uomini e donne , gap maggiore rispetto ad altri paesi industrializzati . L’aspettativa di vita è maggiore nelle regioni del sud , a causa di territorio , sett ore socioeconomico e stile di vita. =l grado di istruzione e l' attività lavorativa influiscono sui dati di salute. Anni di vita potenzialmente persi nella media. Mortalità infantile = 3.6 ogni 1000 nati vivi, dato non ottimo ma in leggero calo grazie alle riforme nel 2020 - 2021 per potenziare la prevenzione. =stituzioni Repubblica costituzionale a regime parlamentare semipresidenziale. Parlamento bicamerale (assemblea nazionale e senato , ch e ha più potere). Eventi principali della sanità in Francia Anche in Francia le prime decisioni in ambito sanitario vennero prese a fine Ottocento/inizio Novecento. con i primi interventi per cercare di ridurre le malattie e introdurre delle riforme atte a prevenire le epidemie. Nel 1902 è stata introdotta la legge sulle malattie soggette a segnalazione obbligatoria e sulle misure per la disinfezione e la sorveglianza dei decessi nelle città. 1996 : sistema assicurativo 1999 : introduzione della copertura medicale universale (CMU) per tutte le categorie di persone con reddito basso , affianca le assicurazioni obbligatorie 2002: Piano degli ospedali con l ’obbiettivo di rid urre la spesa negli ospedali. 2004: introduzione del sistema di rimborso DRG. 2015: Riforma della Sanità Proposte di Macron:  combattere le disuguaglianze di salute sociali e territoriali (es. 50% di decessi in più tra figli di agricoltori rispetto a quelli degli impiegati) • ridurre la compartecipazione su cure audiologiche, oculistiche e dentarie • maggiore attenzione alla prevenzione (anche con investimenti su stipendio dei medici sul territorio) • maggiore attenzione all ’appropriatezza delle cure • introduzione delle confezioni farmaceutiche monodose (meno sprechi) • finanziamenti maggiormente legati al raggiungimento di obiettivi precisi • maggiori investimenti su cure primarie e telemedicina Riforma sanitaria del 2018 , 10 punti: 1. Creazione nel 2019 di un finanziamento a tariffa fissa per la cura in ospedale di malattie croniche tra cui diabete e insufficienza renale cronica. =l finanziamento sarà esteso dal 2020 ad altre patologie 2. Creazione di 1000 comunità professionali territoriali per la salute (CPTS) p er coprire tutto il territorio nazionale entro il 2022. =l loro compito sarà quello di coordinare l ’attività dei professionisti del territorio , per renderla più omogenea. 3. Supporto finanziario per lo sviluppo per il ruolo di assistente ai medici in libera p rofessione a condizione che si comportino come un gruppo, facciano parte di un equipe coordinata o di una CPTS e s ’impegnino in modo misurabile per la popolazione in termini di accesso alle cure (aumento dei pazienti, riduzione dei tempi degli appuntamenti ...), per liberare tempo al medico e consentire ai medici di concentrarsi sulla cura. 4. "Ospedali di prossimità" dal 2020: il loro compito sarà quello dell ’assistenza agli anziani, assistenza di follow -up e riabilitazione, consulenze specialistiche, e dovra nno disporre di una piattaforma tecnica di biologia e imaging, team mobili e apparecchiature di telemedicina ; tutto ciò per garantire una copertura al 100% di tutte le aree territoriali in questi ambiti. 5. Riforma del sistema di autorizzazione per le struttu re sanitarie, saranno definiti nuovi standard per alcune attività, come i servizi di emergenza, maternità, unità di terapia intensiva, imaging e chirurgia. Prevista anche la possibilità di effettuare le vaccinazioni in farmacia. Questo perché il numero di medici non è particolarmente elevato e soprattutto non sono equamente distribuiti sul territorio. 6. Creazione di un singolo status del medico ospedaliero, associato alla rimozione del Concorso di accesso, per facilitare l'ingresso nel mondo del lavoro. 7. Resti tuire al servizio il suo ruolo di "collettivo" nell'organizzazione delle attività di cura e gestione del team di assistenza sanitaria; favorire il riconoscimento collettivo attraverso la creazione di uno schema di partecipazione agli utili legato a progetti di miglioramento la qualità del servizio; 8. Espansione dei poteri della ‘Commission medicale ’ per rafforzare la partecipazione dei medici nella gestione degli ospedali. 9. Soppressione del numero chiuso a medicina. 10. Riforma del 2° ciclo di studi per i medici e d eliminazione dei test per un percorso che rispecchi meglio le competenze e le abilità degli studenti e il loro progetto professionale. Schema istituzionale Al livello più basso ci sono i cittadini , coloro che usufruiscono delle prestazioni sanitarie che vengono erogate da medici in ambulatori, ospedali sia pubblici ch e privati e istituti di cura privati. = cittadini sono soggetti a tassazione generale e al pagamento delle assicurazioni obbligatorie e integrative . Le decisioni riguardo al controllo e a l funzionamento della sanità sono prese dal Parlamento e dal Governo affiancati da 3 uffici preposti a gestire gli ospedali pubblici e i rapporti con le assicurazioni. Ci sono 5 agenzie che si occupano di settori particolari e collaborano con Parlamento e Governo. A livello centrale c'è l'Agenzia regionale di sanità che dipende da Parlamento e Governo e si occupa di definire la programmazione territoriale a livello regionale. Gli ospedali sono principalmente pubblici ; in questa categoria ci sono anche osped ali privati no profit che hanno gli stessi vantaggi , svantaggi e regolamentazione. A questi si affiancano ospedali privati for profit . L’Agenzia regionale regolamenta i contratti tra le assicurazioni obbligatorie e gli ospedali sia pubblici che privati. Caratteristiche del sistema sanitario Sistema sanitario assicurativo obbligatorio . =nsieme di casse malattie cui si è iscritti in base alla tipologia professionale . A ciò si affianca la CMU. =l cittadino paga un premio stabilito per legge proporzionale al reddito (un po ’ il dipendente, un po ’ il datore di lavoro). Esistono anche assicurazioni private integrative; circa il 90% della popolazione ne usufruisce. Fino al 2017 i cittadini pagavano direttamente la struttura o il medico in base alla tariffa e alla prestazione e successivamente ricevevano un rimborso dalle casse malattie. Dal 2017 il pagamento diretto è stato abolito, le strutture vengono rimborsate dalle assicurazioni quindi il cittadino non deve più anticipare m a pagare soltanto il ticket (ticket moderateur , vedi sotto) Tipologie di assicurazioni: 1. Assicurazione obbligatoria : Tutti i lavoratori sono obbligati a stipulare un'assicurazione sanitaria in base alla professione e anche nel caso in cui il lavoro sia salt uario ci sono vincoli in termini di numero di ore annuali o al mese che il cittadino deve svolgere al mese per potersi poi assicurare. =l contributo obbligatorio prevede delle aliquote che sono parzialmente a carico del lavoratore e una percentuale a caric o del datore di lavoro . Questa assicurazione copre una gamma abbastanza vasta di prestazioni e prevede la presenza di diverse tipologie di ticket . La Francia si contraddistingue per una partecipazione significativa da parte dei cittadini, per questo il 90% delle persone ha anche un'assicurazione privata. 1.1 Régime général. Caisse Nationale Assurance Maladie Travailleurs Salariés (CNAMTS): commercio e industria (86% pop.) 1.2 Régime agricole. Mutualità Sociale Agricole (MSA): settore agricolo (7,2%) 1.3 Régime social des indépendants. Caisse Nationale d ’Assurance Maladie des Professions =ndependantes (CANAM): artigiani e liberi professionisti (5%) 1.4 Regimi speciali : marittimi, minatori, ferrovieri, ministri di culto … 2. Couverture Maladie Universelle (CMU ): disoccupati e a ltri a basso reddito . Prevalenza di iscritti nelle regioni più a nord e più a sud. Fino al 2019 c ’erano 3 tipologie: i. Complementare : totalmente gratuita, non si pagano né la prestazione né il ticket. ii. AME (dal 2016): per alcuni stranieri irregolari, alcune situazioni di aiuto umanitario, totalmente gratuita. iii. ACS , aiuto annuo in denaro che permetteva ai cittadini con reddito basso di stipulare un ’assicurazione privata integrativa, con importo variabile in base all ’età (100 -550 euro). 3. Assicurazione privata vol ontaria (il 9 6% della popolazione ne ha una) Nei primi anni la CMU veniva finanziata principalmente con contributi statali. Nel 2009 tali contributi sono spariti. Attualmente si finanzia tramite: • Tassa sul tabacco fino al 2016 (per un certo tempo anche sull ’alcol) • Contributo delle altre assicurazioni (TSA) , tassazione basata su % dei ricavi. Flussi di spesa =l ticket moderateur può variare dal 20% al 40% secondo le prestazioni e le prescrizioni e non viene rimborsato dalla cassa malattia. L ’onorario va pagato se la prestazione costa più della cifra stabilita dalla cassa malattia. Su alcune prestazioni esiste un ticket fisso. La percentuale variabile che viene rimborsata dipende da t re criteri:  la natura del rischio dell'atto (disabilità, maternità, inci dente, ...)  il tipo di atto o trattamento  il rispetto o meno del corso di cura coordinata =noltre è presente una compartecipazione se il cittadino va da un medico convenzionato senza aver prima consultato il proprio medico di base. Per le visite mediche il ticket è del 30%, per le cure ospedaliere del 11%, per i farmaci invece varia (con eccezioni per malattie croniche, invalidità, ecc) . =l ticket fisso, ad esempio, può essere di 20€ per ogni giorno di ricovero, 1€ per visita medica, 0.50€ per prescrizion e, 18€ per trattamento ospedaliero superiore ai 120€. =l tetto annuo è di 50€ (per maggiorenni). La compartecipazione e i farmaci monodose sono stati introdotti perché i francesi sono grandi consumatori di farmaci . =mportanza dell ’utilizzo dei farmaci gen erici : se la farmacia non vende sufficienti generici subisce delle sanzioni (perdita per un mese della convenzione col sistema assicurativo pubblico) . Ciò è stato introdotto per ridurre la spesa farmaceutica. Per gli ospedali pubblici e no profit c’è il ri mborso a prestazione ( DRG ). Per gli ospedali privati c’è il rimborso OQN , legato alle prestazioni dell ’anno precedente: si definisce un budget con l ’obiettivo di non superarlo; se succede, il finanziamento delle varie prestazioni viene ridotto, se non succede il rimborso per la specifica prestazione viene aumentato. A rimborsare il settore privato sono le assicurazioni, mentre il rimborso del pubblico è a carico delle assicurazioni ma regolamentato a livello centrale. Spesa sanitaria e altre spese Parti colarmente a lta (>12% ), dietro solo a US e Germania (2021) e in aumento negli ultimi anni . La spesa è principalmente pubblica (78.4%), la % di out of pocket è il linea col resto d ’Europa. Spesa pro capite > 6’000 €. Spesa farmaceutica non tra le più basse ma abbastanza contenuta. Ospedali e posti letto Numero di letti = 5.7 ogni 1000 abitanti (media EU = 5.0). Solo Germania e Giappone ne hanno di più (tra i paesi che studiamo). Numero di letti per degenza ordinaria diminuiti, ma aumentati quelli per day ho spital . =l pubblico è preponderante rispetto al privato ma il privato interviene maggiormente per riabilitazione e day hospital. La percentuale dei ricoveri è buona. Tasso di occupazione dei letti ospedalieri = 73% nel 2020, in diminuzione rispetto al 2019 . Migliorabile ma comunque 9% più della media. Degenza media = 8.8 giorni, media EU = 7.5. =n diminuzione come gli altri paesi europei. Degenza media per acuti = 5.5, buona. Personale sanitario Numero di medici = 3.4 ogni 1000 abitanti, un po ’ basso rispetto alla media europea ma in aumento , grazie all ’eliminazione del numero chiuso a medicina e nelle scuole di specialità . Tuttavia, sono mal distribuiti. Numero di infermieri = 11.3 ogni 1000 abitanti, s uperiore alla media e ai dati di Spagna, =talia, Cina. Rapporto infermieri/medici = 3.4 , è buono. Telemedicina : la Francia è all ’ultimo posto , solo il 23% degli adulti ha ricevuto un trattamento tramite telemedicina tra 2020 e 2021. Soddisfazione dell ’utenza La Francia è in linea con la media dei paesi OECD. E:C=: colorazione verde , fascia alta, 11 esimo posto (2018). Non svetta in nessuna disciplina ma ha ottimi punteggi per “accessibility ” e “outcomes ”. È nella fascia verde anche per i tempi di attesa . Conclusioni 11 – Sistema sanitario in Germania La Germania è una Repubblica Federale composta da 16 Stati (Lander), autonomi sotto ogni punto di vista. :a un ’economia molto forte, un ’industria solida ed è caratterizzata da una forte immigrazione. Dati del 2021: 71% tede schi non immigrati, 17% immigrati, 6% discendenti di immigrati, 5% almeno 1 genitore immigrato. C ’è anche una certa componente di immigrazione interna. La maggior parte degli immigrati risiede nella parte occidentale della Germania. La componente straniera è del 25% del totale degli abitanti. L ’invecchiamento è un dato molto rilevante e si prevede che la popolazione cali dagli 80milioni del 2013 a circa 67milioni nel 2060. Salute L’aspettativa di vita ( LE ) è di circa 80.9 anni nel 202 1. Si assesta nella fascia medio alta. Anche l ’aspettativa di vita alla nascita è lievemente inferiore alla media dei paesi della OECD. Aspettativa di vita a 65 ricade sempre nella fascia medio alta, maggiore per le donne rispetto a gli uomini . Anni vita potenzialmente persi, leggermente più alto rispetto a =talia, Svizzera... =n generale la Germani a ha buoni valori degli indicatori di salute anche se non ottimi. Disomogeneità tra la parte Est e Ovest successivamente alla divisione della Germania post Seconda guerra mondiale. Mortalità infantile 3.1 , al di sotto della media dei paesi OECD. Dato che dovrebbe essere migliorato anche se è in diminuzione rispetto agli anni precedenti. =stituzione Repubblica federale divisa in 16 Lander. =l sistema legislativo è basato su un Parlamento bicamerale: • La Dieta federale ( Bundestag ) è composta da circa 600 membri (il numero varia con le legislature) eletti a suffragio universale per un termine di quattro anni. Elegge il Cancelliere (capo del Governo) • =l Consiglio federale ( Bundesrat ) ha 69 membri nominati dai governi dei Länder in proporzione alla popolazione (3 o 6 per stato). =l Bundesrat è il tramite tra il governo federale e gli stati e ha facoltà di porre il veto alle leggi approvate dal Bundestag. =n alcune decisioni, per esemp io in ambito sanitari, il Consiglio federale ha pari potere rispetto alla Dieta. Situazione storica Nasce come paese unico che nel 1949 viene diviso in due parti, ovest (occidentale) ed est (sovietico). Nel 1990 la Germania torna ad essere un paese unico, la parte Est viene gestita dalla parte Ovest. Sistema Sanitario Quando c'è stata l'unificazione, si è seguito il modello della Germania dell'ovest, ovvero assicurazione sanitaria. Successivamente ci sono state integrazioni, come l' assicurazione obbligatoria per le cure a lungo termine (1995 , molto lungimirante, prevedendo l ’invecchiamento della popolazione). Principali caratteristiche del Sistema sanitario • Decisioni e controllo a livello Federale e Statale. =l vero potere decisionale è decentrali zzato , è a livello dei Lander. Con la riforma Merkel sarà a carattere universale. • Sistema assicurativo obbligatorio universale . • Costo del premio dipende dal reddito (prima dalla categoria lavorativa, abbandonata per aumentare la competitività delle casse m alattia). • Facoltà a chi ha reddito particolarmente elevato di uscire dal sistema sanitario tradizionale e quindi stipulare un ’assicurazione privata (prima di Merkel magistrati, militari, e persone con reddito alto potevano non stipulare l'assicurazione obb ligatoria, invece con Merkel sono obbligati a stipularne una, se non quella obbligatoria almeno una privata). • A livello federale c ’è intervento per chi non riesce a pagarsi un ’assicurazione . • Associazioni di medici con grosso potere di controllo sui contratti tra casse malattia e medici od ospedali ecc. Ai Lander è affidato: • La programmazione e la responsabilità della sanità sul territorio • =l mantenimento e la distribuzione delle strutture ospedaliere (la maggior parte delle quali sono pubbliche) • Rapporti con i medici e le loro associazioni Assicurazione obbligatoria (S:=) tramite casse (GKV) pubbliche e vigilate dallo stato. Assicurazione privata integrativa volontaria (P:=) obbligatoria dal 2009 per chi esce dal sistema di assicurazione obbligatorio GKV. Assicurazione obbligatoria per le cure di lungo termine . Dal 1990 sono state approvate molte leggi volte a ridurre la spesa pubblica e nel 2003 è stata approvata una legge di riforma sanitaria proposta dal Cancelliere Schroder: aumento della compartecipazi one alle spese da parte del cittadino (risparmio di 23mld di euro entro il 2007). =nterventi del 2004:  aumento dei ticket di degenza a 10 euro al giorno (prima 9 euro al giorno) per un massimo di 28 giorni (prima 14);  ticket tra i 5 e i 10 euro per visite ambulatoriali;  ticket di 10 euro per la prima visita presso un medico per ogni quadrimestre  sostituzione del precedente ticket fisso sui farmaci con un ticket pari al 10% del prezzo del farmaco, con un minimo di 5 euro e un massimo di 10 euro a confezione;  eliminazione del rimborso dei farmaci senza prescrizione;  estensione dell ’uso dei farmaci generici =nterventi del 2005/2006:  esclusione della rimborsabilità delle spese per dentiere;  aumento dei tassi di contribuzione a carico degli assicurati ma non dei datori di lavoro (da 50% a 56% a carico del lavoratore);  introduzione, per gli ospedali, del sistema di rimborso DRG (Diagnosis related group) =nterventi dal 2007/2008 con Merkel. Tentativo di limitare l ’utilizzo dell ’assicurazione richiedendo prestazioni sanitarie inutili:  introduzione di un mercato concorrenziale tra le assicurazioni, cercando di indurle a puntare sul rapporto costo -efficacia delle prestazioni sanitarie;  facilitazione per un ampliamento delle polizze integrative private aperte a tutti i cittadini attraverso la fissazione di tariffe di base di minimo 8 euro e massimo 36 euro per servizio erogato;  norme in materia di sistema DRG. Le GKV anticipano agli ospedali il corrispettivo ipotetico di un anno di prestazioni: se l ’ospedale supera il p reventivo le Assicurazioni ne rimborsano solo il 35%, se invece le prestazioni erogate sono inferiori alle aspettative l ’ospedale deve restituire solo il 60% dell ’importo non speso;  =stituzione di Programmi di Gestione Malattia dalle GKV;  percorsi guidati all ’interno del Sistema Sanitario Nazionale per malattie croniche;  franchigie o parziali rimborsi dei premi destinati alle persone che fanno un uso limitato dei servizi sanitari. Schema istituzionale A livello federale si hanno il Governo e Parlamento pe r definire la tassazione generale, le norme generali in ambito sanità. Affiancato poi da un ufficio federale per le assicurazioni. Le decisioni principali vengono prese a livello dei Lander. Definiscono le assicurazioni obbligatorie, i rapporti con le asso ciazioni dei medici, gestiscono gli ospedali pubblici. =l sistema di Assicurazione obbligatorie stipula i contratti con gli ospedali (pubblici e privati). Stessa cosa vale per le assicurazioni private. =l sistema contratta con le associazioni dei medici , n on con i medici in particolare. = medici ricevono i rimborsi dalle associazioni dei medici. = cittadini pagano le tasse che finiscono al livello federale o ai Lander, oppure le polizze per le assicurazioni private. Riforma Merkel 2007 -2009 All'inte rno dello schema istituzionale viene introdotta una modifica che è il fondo salute che fa da tramite tra i pagamenti dei cittadini alle casse malattie e le stesse casse malattie obbligatorie. Prima i cittadini pagavano il premio direttamente alla cassa mala ttia in funzione del reddito. Dal 2009 i pagamenti non vanno direttamente alle casse ma passano attraverso il fondo salute. =n base al numero di iscritti alla cassa malattia e allo stato di salute del cittadino, può decidere di trattenere una parte del pre mio da destinare alle assicurazioni obbligatorie in modo da tenere un fondo da destinare alle situazioni problematiche. =ntrodotti gli =stituti Nazionali per la regolamentazione dei farmaci, la Federal Hoint Committ ee e il Fondo Salute. Chi ha una copert ura nel paese di origine deve comunque stipulare una polizza un Germania. Chi ha disdetto una precedente copertura deve comunque dotarsi di assicurazione in Germania. =n tal modo dal 2009 in avanti la copertura sanitaria è del 100%. Un obiettivo era favorire la competizione:  la tradizionale suddivisione per appartenenza professionale viene abbandonata  le Casse sono libere di differenziare offerta e servizi, richiedendo anche un contributo aggiuntivo (al max 1%)  viene favorita una più estesa contrattaz ione tra Casse ed erogatori di servizi  il finanziamento delle Casse (tramite Fondo Salute) non è più lo stesso per ogni assicurato ma varia in funzione delle condizioni di salute dell ’assicurato =l Fondo Salute:  viene istituito un Fondo Salute al quale con fluiscono i contributi dei cittadini (e dei datori di lavoro) e altre tasse finalizzate  dunque le Casse non introitano direttamente dai cittadini i contributi finalizzati alla sanità, ma li ricevono dal Fondo Salute  i criteri di pagamento delle Casse (dal Fondo) non tengono conto solo del numero degli assicurati e del loro reddito ma anche delle loro condizioni di salute: maggiori contributi in conto di assicurati con malattie gravi, anziani, ecc. Vincoli per il settore privato:  le assicurazioni private sono caratterizzate da un costo commisurato al rischio (di salute) .  ma ora i premi non possono aumentare per l ’aumento dell ’età dell ’assicurato, ma solo per l ’inflazione o per cambiamenti nella pratica medica o di consumi collettivi .  i premi tradizionalmen te contengono dei margini (tra il 5 e il 10%) per alimentare riserve da utilizzare in casi di eventi pandemici. E nei fatti andavano quasi sempre ad aumentare i profitti delle compagnie. Ora una parte di questi margini può ritornare agli assicurati nel cas o di non utilizzo o altro nella misura del 5 o 10% o più del premio pagato (una specie di bonus -malus) . =l sistema assicurativo =l sistema di assicurazioni obbligatorie (Gesetzliche Krakenversicherung, GKV) è formato da Casse generali e di categoria. Fino al 1996 l ’iscrizione ad un ’Assicurazione era determinata dal territorio e dalla professione. Dal 1996 è stata approvata la libertà di scelta della Cassa Malattia; negli anni è andato diminuendo il numero di Casse (al 1 ° gennaio 2014 erano 132), tanto che attualmente a coprire l ’80% dell ’intero mercato sono appena 15 Casse. L ’iscrizione ad una Assicurazione Sanitaria è obbligatoria per tutti i cittadini. = contributi il sono calcolati in base al reddito (sino a 54.900 eur o annui) con una aliquota del 14.6% (dal 2019) (metà tra dipendente e datore di lavoro), con una soglia di 747euro mensili. = cittadini con reddito lordo superiore a 54.900 euro annui possono uscire dal Sistema Obbligatorio ma devono (dal 1 ° gennaio 2009) stipulare un ’Assicurazione Privata, che comunque tutti possono volontariamente sottoscrivere come assicurazione integrativa. Con la riforma del 2007 (entrata in vigore nel 2009) tutti devono avere una assicurazione sanitaria. Chi l ’aveva disdetta è obbliga to a sottoscriverla di nuovo. = familiari dell'assicurato sono coperti dall'assicurazione del coniuge o del genitore. l'assicurazione quindi non è nominale ma in presenza di un gruppo familiare si stipula un' assicurazione familiare . Gli assicurati ricevono assistenza sanitaria sia da parte di strutture ospedaliere pubbliche e private, sia da parte dei medici mutualistici, ma sono le Casse che stipulano i contratti con i fornitori di tali prestazioni e che pagano le prestazioni erogate. Prima di ricevere qua lsiasi tipo di prestazione medica il paziente assicurato a una Cassa deve consultare un medico convenzionato con la sua Assicurazione che è l ’unico abilitato a prescrivere cure o un ricovero ospedaliero, che può avvenire in un ospedale pubblico o privato s celto nell ’ambito degli ospedali convenzionati con la Cassa di appartenenza. Costi assicurativi: legge del 2010 Oltre al premio proporzionale al reddito (14.6% a partire dal 2019) la riforma del 2010 introduce la possibilità di premi aggiuntivi (a carico d egli assicurati) non proporzionali al reddito. Ogni Cassa deve rendere pubblico l ’ammontare del premio aggiuntivo richiesto in modo che il cittadino sia libero di scegliere altre Casse che offrono premi minori. Quando il premio aggiuntivo è superiore al 2% del reddito imponibile del sottoscrittore, l ’assicurato può beneficiare di un beneficio fiscale. =l costo del premio dipende solo dal reddito e non varia da Land a Land. Riforma del 2019 Digitalizzazione della Sanità, in Germania il medico può prescrivere tramite app ai pazienti e il teleconsulto è diventato la norma. Diffusione della Cartella Clinica Elettronica.  = medici possono prescrivere tramite app . A partire dall ’inizio del 2020, le app mediche che hanno superato i test di sicurezza e funzionalità d ei dati da parte di BfArM (l ’ente regolatore) possono essere prescritte dagli operatori sanitari.  Le consultazioni con il medico attraverso la telemedicina diventano la norma. Gli operatori sanitari sono autorizzati a promuovere attivamente i loro servizi di telesalute ai pazienti anche attraverso i loro siti Web. = prezzi per i servizi di telemedicina sono ancora in fase di negoziazione  Un accesso migliore ai dati dei pazienti per la ricerca. Le assicurazioni tedesche sulla salute pubblica sono costrette a inviare dati demografici e sanitari anonimi a un database centrale gestito dal governo tedesco. Ora gli organismi di ricerca e le università possono richiedere l ’accesso ai dati a fini di ricerca. Assicurazione a lungo termine Già presente nell ’obbligatoria, da aggiungere nel caso di assicurazione privata. Parte dai 65 anni. Una parte viene pagata dal datore di lavoro e una parte dal lavoratore. Con il tempo la necessità di questa assicurazione è aumentata molto (invecchiamento della popolaz ione). L ’80% tramite assistenza domiciliare, il 20% tramite ricovero in strutture. Ospedalizzazione per molti giorni -> aumento della spesa sanitaria, ma con l ’aumento della compartecipazione da parte dei cittadini e con la riforma Merkel il rapporto avanz o-deficit è tornato positivo. Associazione dei medici • Contrattano il valore delle prestazioni mediche e sono il tramite dei pagamenti tra assicurazioni • = medici ricevono i pagamenti attraverso la propria associazione • La remunerazione si basa su un meccanismo di punteggi che pesano le prestazioni effettuate dal singolo medico • A livello regionale possono essere fissati dei budget, se vengono superati diminuisce il valore del punteggio; l ’obiettivo è mantenere costante la spesa complessiva. Spesa Sanit aria Spesa sanitaria elevata e in crescita, circa l ’11% del P=L, seconda solo a quella degli USA e in trend di crescita. Grossa parte nel pubblico (57%). La spesa farmaceutica non è così elevata come quella sanitaria, ma rimane abbastanza alta rispetto alla media. Largo utilizzo dei generici. = farmaci prescritti sono rimborsabili ad eccezione di un relativamente piccolo numero di medicinali inclusi nelle ”negative lists ”. = prodotti da banco generalmente non sono coperti come nel resto degli stati OECD. Quando si richiede il rimborso per i farmaci utilizzati, la condivisione dei costi prevede due tipologie di rimborso: 1. il medicinale viene totalmente rimb orsato; 2. il medicinale viene rimborsato con il valore massimo consentito e la differenza rimane a carico del paziente. =l co -pagamento dei farmaci, dal 2004, è fissato a circa il 10% con un minimo di 5 euro e un massimo di 10 euro. = rimborsi massimi ve ngono gestiti attraverso dei cluster. Esistono tre livelli di cluster:  prodotti con identici principi attivi;  prodotti con principi attivi terapeuticamente o farmacologicamente identici;  prodotti con principi attivi con effetti terapeutici comparabili. Se viene prescritto un farmaco che prevede un costo maggiore rispetto ad un farmaco appartenente allo stesso cluster, verrà rimborsato dall ’assicurazione solo la quota spettante al farmaco di costo minore. Ospedali e posti letto =l sistema è in generale sovradimensionato : troppi ospedali e troppi letti (7.8) . Leggera tendenza decrescente, ma rimane più alta della media OECD. Anche il numero di giorni di degenza è sopra la media, così come il tasso di occupazione (70%) poiché incide il fatto che il numero di letti è elevato. La degenza media (8.9) è influenzata dalle cure a lungo termine. La degenza per acuti (7.4) risulta comunque tra i valori più alti. Numero personale sanitario =l numero del personale è elevato anche a causa del numero di ospedali. Tent ativo di diminuzione del personale per abbassare la spesa ma che poi è ritornato ai dati di prima. Numero di medici elevato, secondo solo alla Spagna. Numero di infermieri (1 2) ottimo. Rapporto infermieri/medici = 2.7. Soddisfazione dell ’utenza Secondo l’indice E:C= la colorazione è verde, quindi si ha una buona soddisfazione. È al penultimo posto della fascia alta, in calo rispetto al passato. Anche i tempi di attesa sono medi, ma è l ’indice più scarso tra quelli che compongono l ’E:C= e nel 2017 era ver de, c ’è stato un peggioramento. Primo posto nei farmaci. =n generale l’85% della popolazione è soddisfatta. Conclusioni Un problema continua a essere la spesa sanitaria, alta e in crescita, e non si traduce in valori di salute migliori (LE ottima ma non paragonabile a quella italiana). 12 – Sistema sanitario nel Regno Unito Monarchia Parlamentare. Primo paese che si è dotato si Sistema Sanitario nazionale. è un ’unità nazionale composta da =nghilterra, Galles, Scozia, =rlanda del nord. Popolazione in calo, -0.4% al 2020. Dal punto di vista storico è territorio di nascita della rivoluzione industriale, all ’avanguardia e c aratterizzato da una democrazia parlamentare . LE e altri dati Aspettativa di vita alta, circa 80.4 anni. Migliore della media dei paesi OECD. Calo evidente della LE negli ultimi anni a causa dell ’avvento della pandemia da Coronavirus. Diminuzione significativa dal 2020! Per quanto riguarda anni di vita potenzialmente persi 4.2k, dato non ottimo rispett o ad altri paesi europei. Disuguaglianze di LE molto evidente, circa sette anni in meno per persone unskilled. Dati non aggiornati ma confermano che il grado di istruzione e la tipologia di attività lavorativa influenzano i dati di salute. Anni potenzialme nte persi nella media, non eccezionali ma non pessimi. =l grafico a destra mostra il legame tra LE alla nascita e deprivation decil, 1 = povertà, 10 = elevata ricchezza. Mortalità infantile pari a 3.6 per mille nati vivi (2021) , leggermente sopra la media. È un indicatore migliorabile, punteggio simile alla Svizzera. Demografia Tendenza simile a tutti i paesi sviluppati. Grafico ad albero. Si prevede crescita della popolazione nella fascia over 75 e over 85. A destra, piramide 2012 -2022 - proiezione 2032. Paese caratterizzato da forte immigrazione . Motivazioni principali causate da motivi di studio o di lavoro. Per la Brexit, le motivazioni di lavoro sono calate. Di fatto il trend è di aumento sia per immigrazione sia per emigrazione, ma l ’immigrazione è p iù forte. =mmigrazione da paesi non EU è quasi sempre stata superiore rispetto ai paesi europei (grafico a destra). =stituzioni Monarchia parlamentare bicamerale. Evoluzione della sanità 1875: legge di organizzazione generale finalizzata al controllo delle malattie infettive 1911: introduzione di un ’assicurazione privata obbligatoria legata alla professione (minatori, donne e bambini categoria protetta) 1946 : Grande riforma, viene istituito una copertura sanitaria basata su sistema sanitario nazionale (N:S ): dà la responsabilità allo Stato per il controllo e la gestione della sanità, introduce il diritto di accesso alla sanità universale ed essenzialmente gratuito (poi modificato). Anni ’89 -’90: Riforma Thatcher -> meccanismo di finanziamento interno, n on ha modificato la struttura del SSN ma ha effettuato delle modifiche di funzionamento per cercare di ridurre la spesa sanitaria e rendere più efficiente l ’erogazione dei servizi ai cittadini. 1997 -2020: riforma Blair 2012: riforma Cameron, cittadino al c entro nelle decisioni legate al fine vita Sistema sanitario N:S Salute come diritto universale e di assistenza sanitaria come servizio onnicomprensivo volto a garantire il miglioramento della salute fisica e psichica delle persone attraverso gli interventi di prevenzione, diagnosi e cura delle malattie. Concetto molto moderno seppur introdotto nel 194 6. • Copertura sanitaria a tutti in quanto cittadini del paese. • Assistenza gratuita con una certa compartecipazione • Sistema finanziato dalla fiscalità generale • Forte componente pubblica È possibile stipulare un ’assicurazione sanitaria privata. La popolazione che gode di un ’assicurazione sanitaria privata è circa il 12% ed è concentrata nei gruppi sociali a reddito più elevato: professionisti, imprenditor i e dirigenti. Tempi di attesa Liste di attesa molto lunghe, 18 settimane con ammissione al pronto soccorso superiore alle 4 ore. Valutazione dei pazienti negativa e in calo rispetto agli scorsi anni. Utilizzo di target, ora si ha un target posto al 5% di persone che devono aspettare più di 4 ore al PS. Per trattamenti oncologici i pazienti che devono aspettare oltre le 18 settimane sono in calo. Motivi di questi tempi di attesa? La richiesta è maggiore di quanto il N:S possa sopportare. Aumento di problema tiche cardiovascolari o diabete, invecchiamento popolazione o numero poco elevato di medici presenti sul territorio. Tempi di attesa peggiorati in periodo pandemia. Attesa non solo per le cure ma anche attesa dell ’arrivo di ambulanze. Sono stati introdotti ambulatori sul territorio e servizi telefonici per evitare accesso esagerato ai pronti soccorso. = dati dell ’utilizzo dei servizi telefonici (N:S Direct) sono altalenanti ma in crescita. Schema istituzionale Dalla riforma Thatcher al 2013 Governo e ministro della salute al centro. N:S Regional Offices e :ealth Aut horities sono degli intermediari, hanno il compito di gestire la sanità per conto dello Stato sul territorio. :ealth Aut horities gestiscono le relazioni tra uffici generali e Prima ry Care. Prestazioni sanitarie erogate da ospedali (pubblici nella maggioranza) e da Primary Care (strutture e medici di base, farmacisti... che si occupano dell ’assistenza primaria e sono affiancati dai servizi telefonici per garantire l’assistenza). Un c ittadino può accedere alle cure ospedaliere solo se autorizzato dal medico di base che funge quindi da filtro . Presenza di possibili assicurazioni private in aggiunta al N:S. Prima della riforma Thatcher, l ’accesso agli ospedali era libero. Con la riforma Thatcher gli ospedali non sono più di proprietà dello stato ma vengono acquistati dalle fondazioni private ( Trust ), che si occupano di gestione e assunzione del personale. L ’obiettivo era cercare di controllare la spesa e incrementare le casse dello stato. Un’altra modifica è che le :ealth Authorities si occupano anche di realizzare i contratti in termini di costi all ’erogazione delle prestazioni sanitarie con i Trusts proprietari degli ospedali. Riforma di Blair 2013 =l primo probl ema affrontato è stato un problema che è ancora di attualità : le liste di attesa , sia per eseguire esami (in alcuni casi anche importanti) , sia per l'accesso al pronto soccorso . Si era creata una situazione di collo di bottiglia a livello del Primary Care, i medici di base non riu scivano a gestire in maniera efficiente e per tempo i propri pazienti. Per cercare di aiutare la gestione e il lavoro del general practi tioner sono sta ti affiancati i walk in centr es e il N:S Direct per cercare di sollevare i medici di base. Nei walk in ce ntres p ersonale che dà consigli negli ambulatori, indirizza gli ospedali e si occupa di medicina primaria se il medico di base non riceve il paziente. N:S Direct è un servizio telefonico che cerca di dare consigli ai cittadini mentre aspettano di andare da l medico. :a inoltre introdotto una commissione a cui il cittadino può rivolgersi per risolvere dei problemi a cui è andato in contro mentre riceveva assistenza sanitaria: se il trattamento non ha dato gli effetti voluti, se ci sono stati ritardi, se il ci ttadino si è sentito trattato male dal personale … È gratuito, viene valutato caso per caso, non c' è un rimborso economico ma ci possono essere richiami alla struttura o agevolazioni al cittadino. =l governo di Blair ha cercato di dare maggiore attenzione a l cittadino e aiuto al Primary Care e ha creato strumenti per cercare di migliorare l'informaz ione e la qualità dei serviz i. Cameron Novità che mettono al centro i l cittadino anche in ambito decisionale, specialmente nel fine vita. Forte enfasi alla volontà del cittadino . Sono state introdotte delle semplificazioni burocratiche, o almeno tentativi. :a eliminato regional Officed e :ealth Authorities per snellire la burocrazia. :a introdotto una Clinical Commisioning Group che fa da interlocutore tra il livello statale e il Primary Care. Si è cercato di semplificare e rendere più diretti tra livello centrale e Primary Care, per cercare di ridurre burocrazia e spesa sanitaria. Oltre a ciò si è portata l'attenzione su valutazione e verifica della qualità, con risultati pubblicati sul sito N:S , è stata introdotta un'altra commissione ( N=CE ) per fare in modo che le scoperte in ambito di ricerca vengano applicate in sanità quotidiana in maniera efficace, si è cercato di potenziare l'informazione in materia di salute e sanità per i cittadini ed è stata potenziata la digitalizzazione. Caratteristiche del sistema sanitario Spesa Sanitaria Spesa principalmente pubblica , non grande compartecipazione . =n crescita come tutti i paesi, spesa abbastanza alta ( 12% del P=L nel 2021 ), aumentata col covid . Spesa pro capite nella fascia medio -alta (circa 5.5k ). Spesa farmaceutica contenuta (circa 11%) , simile alla Svizzera. Ampia diffusione di farmaci generici , sia in termini di valore economico che di volume. Da una parte il finanziamento pubblico è significativo ed è aumentato, ma è aumentata anche la compartecipazione. =l finanziamento si basa sulla tassazione al 90%. Nel 2002 è diminuita in quanto è stato introdotto un aumento sui prelievi dei salari. =l 1 2% della popolazione stipula un ’assicurazione sanitaria privata. Ne aderiscono le persone con un reddito maggiore. Personale medico =l numero dei medici è sottodimensionato rispetto alla media OECD . Dal 2010 al 2020 c'è un leggero aumento ma il dato attuale è 3 ogni 1000 contro il 4 su 1000 d ella media ; porta a problematiche come l ’attesa per le cure e i servizi. Numero di infermieri nella media ( 8.5 vs media EU 8.3 ), ma comunque valore migliorabile. Rapporto infermieri/medici = 2.8 , sopra la media OECD (2.2) ma legato al basso numero di medici a fronte di un discreto numero di infermieri. Ospedali e posti letto Problematica delle strutture e macchinari obsoleti , sono stati considerati degli investimenti per modernizzare le strutture. Numero di letti molt o basso , 2.4 ogni 1000 abitanti nel 2020, contro una media EU di 5: sottodimensionamento. C’è stato un grande calo del numero di letti negli ultimi 30 anni, sia per acuti sia per problematiche specifiche. =l tasso di occupazione è diminuito dal 2019 al 202 0 (da 90% a 77% ) come in tutti i paesi ma è ben al di sopra della media EU (64%), legato al numero di letti limitato. Degenza media in tendenza decrescente, 6.8 vs 7.5 media EU, è un numero buono. La degenza media per acuti è 6.2 (2021), in media e in calo . C ’è stata una riduzione dell ’ospedalizzazione a favore dei trattamenti in day hospital dove possibile, modalità permessa da nuove tecnologie e migliore utilizzo di letti e trattamenti di alcune patologie. Soddisfazione dell ’utenza La :ealth Service Commi ssion è indipendente dal SSN e risponde al re con relazioni periodiche sullo stato dei lavoratori. Valuta la qualità dei servizi erogati dalle diverse strutture oltre che rispondere ai ricordi dei cittadini. E:C= (2018): f ascia gialla, sedicesimo posto , n onostante per esempio ci sia molta attenzione per quanto riguarda la valutazione e informazione del cittadino (sito del N:S in cui si trovano le valutazion i dei SS). = tempi di attesa pesano molto in termini del punteggio global e, infatti c ’è colorazione r ossa assieme a Spagna e =talia. Conclusioni 13 – Sistema sanitario in Spagna Organizzazione basata su Sistema Sanitario Nazionale, ma introdotto molto tempo dopo rispetto agli altri paesi europei a causa del regime dittatoriale di Francisco Franco degli anni ’30. Popolazione di 47.4 milioni di abitanti. Esistono le comunità autonome (simili alle nostre regioni). Forte senso di appartenenza territoriale alla comunità autonoma, esempio dei baschi. Lingua ufficiale castigliano, ma esistono altre lingue come catalano, basco (nord) e altre lingue. Percentuale di stranieri alta, circa il 9.6% , seconda solo alla Germania) ; la maggior parte proviene dal Marocco. Demografia Stesso andamento delle altre popolazioni. Assottigliamento della base, ingrossamento d ella parte centrale e punta che si allarga . LE e dati sulla salute Aspettativa di vita di 83.3 anni . Al secondo posto nella media dei paesi OECD. Speranza di vita alla nascita variabile in base alla Comunità analizzata. C ’è forte disomogeneità. Aspettativa di vita più alta nelle regioni del centro/nord. Anni di vita potenzialmente persi: dato molto basso (3.3k) e quindi ottimo. Consumo di tabacco e alcol nella media europea, fumatori in diminuzione, ma da tenere sotto controllo i minori di 15 anni e l ’alta % di consumatori abituali. Leggermente sopra la media la % di adulti sovrappeso e obesi. La qualità della vita guadagni circa il 4% all ’aumentare del grado di istruzione. Mortalità infantile molto bassa , 2.6 ogni 1000 nati vivi (2020) . =noltre, è in forte diminuzione (dimezzamento negli ultimi 25 anni). =stituzion i Monarchia Parlamentare (Costituzione del 1978) . 17 comunità autonome suddivise in 50 province e due citt