Biomedical Engineering - Analisi e Organizzazione di Sistemi Sanitari

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Dever Modello della salute basato sui 4 determinanti soliti, ambiente (fisico e socioeconomico), stile di vita, patrimonio genetico e sistema sanitario, ma valutati in modo quantitativo: viene valutato sia il loro peso sulla salute (che sta al centro) sia il loro peso in termini economici. Venne pubblicato nel 1976. Dever valutò insieme a un gruppo di esperti i dati relativi alle principali cause di morte di Chicago nel 1973 , come omicidi, malattie cardiovascolari, tumori ecc. Per ciascuno di questi, valut arono quanto pesasse ciascun determinante, ad esempio nel caso di omicidi il sistema sanitario pesa 0, nel caso di malattie degenerative il peso maggiore è del patrimonio genetico, e via dicendo. Da questa analisi riconobbero che il determinante che impatt a di più la salute è lo stile di vita e quello che impatta di meno è il sistema sanitario. Successivamente calcolarono quanto lo Stato spendeva per ciascun determinante, ovvero quanto spende per la sanità, per la sicurezza (relativamente all ’ambiente) e qu anto per prevenzione e l’informazione dei cittadini per stile di vita e patrimonio genetico. Ricavarono che il determinante che assorbe di più dal punto di vista economico è quello che ha il minore impatto sulla salute, ovvero il sistema sanitario, mentre lo stile di vita impatta di più la salute ed assorbe la minore quantità di risorse economiche. EHCI European :ealth Consumer =ndex: indice che valuta la soddisfazione dell ’utenza nell ’area EU. Non è omnicomprensivo, infatti valuta solo il punto di vista d ell ’utente a cui sono erogati i servizi sanitari. L ’indice è composto da 6 grandezze ciascuna contenente diversi indicatori. Ciascun indicatore può essere valutato con un punteggio tra 1 (minimo) e 3 (massimo). Ciascuna grandezza ha un punteggio percentual e, ovvero al numeratore si trova la somma dei punti e al denominatore il punteggio massimo (3 moltiplicato per il numero di indicatori). Tale percentuale viene poi pesata in base e il punteggio finale è compreso tra 333 (minimo) e 1000 (massimo). Spesso il risultato viene mostrato con una mappa in cui gli Stati vengono colorati in base al punteggio ottenuto, rosso giallo o verde, sia in termini di punteggio totale sia è possibile paragonare gli Stati in base a singole grandezze o indicatori, come ad esempio i tempi d ’attesa. Sistema bersaglio È un modello di valutazione del sistema sanitario creato dall ’Università di Pisa con l ’obiettivo principe di valutare le differenze tra i sistemi sanitari regionali italiani. La sua peculiarità infatti è che rende par ticolarmente facile il confronto, sia tra sistemi diversi, sia tra singole strutture o singoli reparti sia tra gli stessi soggetti al variare del tempo . Consta di 300 indicatori, di cui 180 sono divisi in due categorie, 60 in osservazione e 120 in valutazione, ma per visualizzare i grafici di solito se ne scelgono una trentina. Al centro del bersaglio si trova la media di riferimento, che può essere nazion ale, europea, interna alla struttura ecc a seconda delle esigenze. Più la valutazione è buona più il punto corrispondente è vicino al centro del bersaglio. L’area è divisa in 3 cerchi concentrici corrispondenti alle 3 fasce di valutazione , che appunto pegg iora allontanandosi dal centro. Meridiano Sanità Index Definito a partire dal 2014 dallo studio Ambrosetti con l ’obiettivo di paragonare il SSN italiano con quello degli altri Stati e per confrontare i SS regionali italiani tra loro tramite 21 grandezze suddivise in 4 aree : stato di salute, capacità di risposta del sistema, risorse economiche, efficienza e appropriatezza. A ciascuna grandezza è associato un punteggio da 1 a 10 e il punteggio di ciascuna area è la media dei punteggi delle grandezze che la compongono . Ad esempio l ’=talia è stata fortemente penalizzata dal Covid nell a grandezza dello Stato di salute e in particolare la Lombardia ha visto calare la propria posizione a causa della diminuzione di LE. Questo indice mostra la grande disomogeneità tra le Regioni. Svizzera La Svizzera è una Repubblica federale d ivisa in 26 cantoni, circa 25% della popolazione sono stranieri principalmente provenienti dai paesi confinanti. C ’è una parte rilevante di immigrazione interna. =mmigrazione sanitaria incoraggiata perché permette efficacia ed efficienza gestionale. Dibattito su come compensare economicamente i cantoni, infatti si assumono il 55% delle spese dei ricoveri. Aspettativa di vita alla nascita: 84 anni. Ottima, seconda solo al Giappone. Buona aspettativa di vita in buona salute, e in crescita. Mortalità infantile in media europea, ma alcuni paesi come =talia, Francia, Germania, Spagna, Giappone ce l’hanno migliore. La Svizzera è uno degli stati in cui si nota di più ch e i l grado di istruzione è un determinante della salute (e della salute autovalutata) rilevante: lo stato di salute buono cresce al crescere del grado d ’istruzione. Le principali cause di morte sono malattie cardiovascolari, oncologiche e incidenti. Anni di vita potenzialmente persi pochissimi, seconda solo al Lussemburgo. =l sistema sanitario è di tipo assicurativo obbligatorio. =l premio è deciso dal Cantone ed è uguale per tutti i cittadini del Cantone, indipendentemente dal reddito o dal rischio sanitario ma è variabile con alcuni parametri : - Codice postale (appunto, Cantone di residenza) - Fascia d ’età - Copertura infortuni (se non c ’è già nel contratto di lavoro) - Franchigia: si può scegliere a piacere =l pacchetto dei servizi è deciso per legge. Le casse malattie erogano prestazioni a seconda delle decisioni del governo centrale. Stipulano contratti con gli erogatori. Sono disponibili assicurazioni integrative private che stipulano contratti con medici e ospedali sia pubblici sia privati. Assemblea Federale e Consiglio Federale (Governo) hanno compiti di indirizzo e controllo, regolano i costi dei farmaci. =l vero potere decisionale è in mano ai Cantoni, che decidono l ’importo del premio. Le municipalità offrono assistenza domiciliare e ambulatorial e per i cittadini in difficoltà economiche. Gli erogatori dei servizi sono medici, ospedali pubblici e privati, centri di assistenza delle municipalità. = cittadini sono gli utenti finali; pagano le tasse cantonali, una cui parte serve per finanziare i ce ntri delle municipalità, e il premio assicurativo. Si devono assicurare tutti, sia chi è residente , sia i frontalieri , sia i richiedenti asilo. Le assicurazioni variano in base agli accordi tra Cantone e Paese di provenienza. La copertura sanitaria è tota le. L’assicurazione accorda prestazioni in caso di malattia, infortunio e maternità. Si accolla anche i costi di medicina preventiva. Tutte le casse malattia devono offrire lo stesso catalogo prescritto per legge e devono garantire parità di trattamento. A chi non chiede rimborsi nell ’anno viene concessa una riduzione del premio. Modelli assicurativi alternativi a quello di base (che comporta libera scelta del medico) - Modello “medico di famiglia ”: bisogna passare sempre tramite il medico di base - :MO: bisogna passare sempre tramite un determinato centro :MO - Telmed: si risparmia sui premi, bisogna contattare una linea telefonica Più del 60% dei cittadini si rivolge a uno di questi piani. La franchigia è l ’importo di spesa annua sotto il quale non si ha diritto al rimborso: franchigia bassa implica premio alto e viceversa. Per i minori non è prevista una franchigia. La legge fissa dei limiti: minima 300C:F, massima 2500C:F, all ’interno di questi valori ci sono altre 4 possibilità, 500, 1000, 1500, 2000. L’assicurato deve partecipare alla spesa tramite: - la franchigia - un ’aliquota del 10% dei costi eccedenti la franchigia, per un massimo di 700C:F annui per gli adulti e 350 per i minori. =noltre, in caso di ricovero in ospedale il malato deve versare un cont ributo giornaliero di 15C:F. Costo molto alto richiesto alle famiglie per la sanità, ma dipendente dal Cantone , inoltre il sistema sanitario funziona bene e i dati di salute sono ottimi. Spesa sanitaria 12% P=L, alta. Spesa pro capite significativa, die tro solo USA e Germania. Spesa farmaceutica abbastanza moderata. Ci sono 3 categorie di farmaci in base a dove possono essere venduti. =l cittadino è obbligato a prendere l ’equivalente generico se vuole che venga coperto dall ’assicurazione. C’è una compartecipazione massima del 20% . Finanziamento: 63% economie domestiche, 30% Stato, restante imprese. 4.5 posti letto ogni 1000 abitanti: sotto la media europea e meno di Francia e Germania ma più dell ’=talia e della Spagna. Tasso di occupazione 78% nel 2020. Degenza media per acuti 6.9 giorni, più basso della media europea ma migliorabile. Medici: 4.5 > media EU =nfermieri: 18.4 , valore ottimo, più del doppio della media europea. Rapporto infermieri/medici = 4.2, la media europea è 2.2 Carenza cronica di personale medico legata alla disomogenea distribuzione sul territorio e a una legge: fi no al 2019 l ’autorizzazione per gli studi medici era limitata . Primo posto secondo l ’E:C= del 2018 , soprattutto “accessibility ” e “outcomes ”. Francia LE superiore alla media (82.6) , differenza di 5 anni tra uomini e donne . Maggiore al sud. Grado di istruzione e attività lavorativa influiscono sui dati di salute. Mortalità infantile 3.6, non ottimo ma in calo, ma migliorabile. Assicurazione sanitaria obbligatoria. = cittadini usufruiscono de lle prestazioni sanitarie erogate da medici in ambulatori, ospedali sia pubblici sia privati e istituti di cura privati. Sono soggetti a tassazione generale e al pagamento di assicurazioni obbligatorie e integrative volontarie . Pa rlamento e Governo sono affiancati da 3 uffici che gestiscono ospedali e rapporti con le assicurazioni. 5 agenzie si occupano di settori particolari e collaborano con Parlamento e Governo. A livello centrale c ’è l’Agenzia regionale che dipende da Parlament o e Governo e definisce la programmazione territoriale regionale. Gli ospedali sono principalmente pubblici, in cui rientrano anche i privati no profit ; a questi si affiancano i privati for profit. L ’agenzia regionale regolamenta i contratti tra assicurazi oni e ospedali. = cittadini sono iscritti alle assicurazioni in base alla tipologia professionale, a cui si affianca la CMU , per disoccupati e persone a basso reddito . =l cittadino paga un premio stabilito per legge proporzionale al reddito (in parte a carico del dipendente, in parte a carico del datore di lavoro). Esistono anche assicurazioni private integrative, di cui usufruisce il 90% della popolazione. Dal 2017 è st ato abolito il pagamento diretto , il cittadino paga soltanto il ticket. R=FORMA MACRON: obiettivi: compensare la mancanza di medici e le disomogeneità territoriali , sostenere malattie croniche e diffuse, - finanziamento degli ospedali per malattie cronich e come il diabete, - creazione di comunità professionali territoriali per la salute, - supporto finanziario per lo sviluppo del ruolo di assistente ai medici - ospedali di prossimità - riforma del sistema di autorizzazione per le strutture sanitarie - creazione dello status di medico ospedaliero - espansione dei poteri della “commissioni medicale ” per rafforzare il ruolo dei medici nella gestione ospedaliera - soppressione numero chiuso a medicina - riforma 2^ ciclo di studi =l finanziamento statale avv eniva tramite la tassa sul tabacco e sull ’alcol, fino al 2016, ma dal 2016 deriva esclusivamente dalla tassazione su % dei ricavi delle assicurazioni. =l ticket moderateur può variare tra 20 e 40% a seconda di prestazioni e prescrizioni. L ’onorario va pagato s e la prestazione costa più della cifra stabilita dalla cassa malattia. La percentuale varia in base a: - Rischio dell ’atto - Tipo di trattamento - Rispetto del corso di cura coordina ta È presente una compartecipazione aggiuntiva se il cittadino va da un medico c onvenzionato senza aver consultato il medico di base. Compartecipazione e farmaci monodose sono stati introdotti perché i francesi sono grandi consumatori di farmaci, quindi per ridurre la spesa farmaceutica. Per ospedali pubblici e no profit c ’è il rimbo rso tramite DRG. Per ospedali privati c ’è rimborso OQN, legato alle prestazioni dell ’anno precedente. Spesa sanitaria 12% P=L, molto alta e in aumento. La spesa è principalmente pubblica, 78%. Spesa farmaceutica non tra le più basse ma contenuta. Numero di letti poco superiore alla media, 5.7 contro 5.0. Tasso di occupazione letti 73%, in diminuzione, da migliorare ma comunque superiore alla media. Degenza media 8.8 giorni, è alta e superiore alla media. Numero di medici 3.4, un po ’ basso ma in aumento; mal distribuiti. =nfermieri 11.3, superiore alla media. Rapporto infermieri/medici buono, 3.4. E:C=: colorazione verde ma 11esimo posto. Non svetta in nessuna disciplina ma ha buone valutazioni in accessibility e outcomes. È nella fascia verde an che per i tempi di attesa. Conclusioni: - Sistema di copertura ormai universale e di tipo assicurativo obbligatorio - Elevata compartecipazione del cittadino alla spesa a tutti i li velli (farmaci, ricovero, prestazioni in genere) - Consumo e spesa farmaceutica p ro capite sono fra i più alti fra i paesi industrializzati - Le condizioni di salute della popolazione sono più che buoni - La soddisfazione degli utenti è buona - =l problema principale è il controllo delle spesa Germania LE alla nascita 8 0.9 anni, fascia medio alta. Mortalità infantile 3.1, al di sotto della media OECD e di Svizzera e Francia ma migliorabile . =n generale ha buoni valori di salute, anche se non ottimi. Disomogeneità tra est ed ovest. Sistema sanitario basato su assicurazione obbligatoria . 3 tipi di assicurazioni: - obbligatoria, tramite casse pubbliche, - privata integrativa volontaria, per chi è particolarmente ricco e decide di uscire dal sistema di assicurazioni pubblico - obbligatoria per le cure a lungo termine. Parlamento e Governo definiscono la tassazione e le norme generali in sanità. È affiancato da un ufficio federale per le assicurazioni. =l livello federale interviene per pagare l ’assicurazione di chi è in difficoltà economiche. Potere decisionale decentralizzato, in m ano ai Lander. =l compito dei Lander è quello di programmare e gestire la sanità sul territorio e gli ospedali, e regolare i rapporti con le associazioni dei medici. = medici vengono rimborsati dalle associazioni di categoria. R=FORMA MERKEL: limitare la spesa sanitaria, copertura universale, aumentare la concorrenza = cittadini pagano le tasse e il Fondo Salute , che dà poi i soldi alla cassa assicurativa ma decide, in base al numero di iscritti e allo stato di salute del cittadino, se trattenere una parte dei soldi versati per pagare le polizze delle persone in situazioni di disagio economico. Vengono introdotti gli istituti nazionali per la regolamentazione dei farmaci. Tutti devono stipulare un ’assicurazione in Germania, anche chi ne ha già una nel paese di provenienza (c’è una forte immigrazione). Un obiettivo di Merkel era favorire la competizione, per questo è stata abolita la divisione in categorie lavorative, le casse possono differenziare le offerte richiedendo un contributo aggiuntivo max dell ’1%, viene favorita la contrattazione tra casse ed erogatori di servizi, il finanziamento delle casse tramite il FS varia in base alle condizioni di salute dell ’assicurato. Le assicurazioni private hanno un costo commisurato allo stato di salute del cittadino ma i premi non possono aumentare con l ’invecchiamento (solo per inflazione o cambiamenti nella pratica medica) . =noltre i premi contengono margini che venivano usati per alimentare delle riserve da usare in caso di eventi pandemici, ma ora una parte ritorn a agli assicurati in caso di non utilizzo . =l pagamento della polizza dipende dal reddito e viene smezzato tra lavoratore e datore di lavoro. Gruppi familiari risultano coperti da un ’assicurazione familiare. Gli assicurati ricevono assistenza sanitaria sia da pubblici sia da privati ma devono passare per un medico convenzionato. Dal 2010 la cassa può introdurre premi aggiuntivi ma questi dati sono pubblici in modo che la persona possa scegliere tra le varie casse. Se è superiore al 2% del reddito imponibile , il cittadino riceve uno sgravo fiscale. =l costo del premio dipende solo dal reddito e non varia da Land a Land. La telemedicina è molto diffusa. = medici possono prescrivere tramite app sul cellulare. = prezzi delle consultazioni tramite telemedicina sono ancora in fase di negoziazione. Le assicurazioni sono costrette a inviare i dati demografici e sanitari anonimi a un database centrale per favorire la ricerca. L’assicurazione a lungo termine è compresa in quella obbligatoria e va aggiunta a quella pr ivata. Parte dai 65 anni. La Germania è all ’avanguardia nella prevenzione in un ’ottica di invecchiamento generale della popolazione. Gli anziani vengono assistiti per l ’80% tramite assistenza domiciliare e 20% tramite ricovero in strutture. L’ospedalizzazi one degli anziani causa un aumento dei giorni medi di degenza e quindi della spesa sanitaria, ma con l ’aumento della compartecipazione e con la riforma Merkel la differenza avanzo -deficit è tornata positiva. = medici sono pagati dalle associazioni di categoria tramite un sistema basato su punteggi in cui pesano le prestazioni effettuate dal singolo medico. A livello regionale possono essere fissati dei budget , se vengono superati diminuisce il punteggio: per ridurre la spesa sanitaria. La spesa sanita ria è elevata e in crescita, circa 11% del P=L, dietro solo a quella americana. = l 57% è a carico del pubblico. La spesa farmaceutica non è così elevata ma è comunque più alta della media. = farmaci prescritti sono rimborsabili, ad eccezione di una piccola categoria, mentre i prodotti da banco no. =l medicinale viene rimborsato fino a un valore massimo , determinato dal valore di un farmaco equivalente ma con costo minore, e la differenza è a carico del paziente. =n questo modo c ’è una buona parte di farmaci generici. C’è compartecipazione del 10% con un minimo di 5 e un massimo di 10€ . Sistema sovradimensionato: troppi ospedali e troppi posti letto , 7.8 contro una media di 5. 4.5 medici ogni 1000 abitanti contro media di 4 , tra quelli che studiamo è second o solo alla Spagna. Ottimo numero di infermieri, 1 2, rispetto a una media di 8.3. Rapporto infermieri/medici = 2.7, rispetto a una media di 2.2. E:C= verde, penultimo posto della fascia alta. L ’indice più scarso è il tempo di attesa ed è giallo , in peggioramento. Primo posto nei farmaci. =n generale l ’85% della popolazione è soddisfatta. Conclusioni: - il fatto di spendere da sempre più degli alri paesi non si traduce in valori di salute migliori - il sistema ospedaliero è ancora troppo esteso (numero di letti) e poco dinamico (degenza media alta); il tasso di utilizzo dei posti letto è abbastanza buono ma migliorabile, il tasso di ospedalizzazione è alto - andrebbero estesi strumenti di valutazione dei servizi per gli utenti - spesa farmaceutica abbastanza a lta - tempi di attesa non elevati ma la situazione rispetto al 2017 è peggiorata - buon attenzione alle cure di lungo termine - buona informazione Regno Unito Primo paese a essersi dotato di un sistema sanitario nazionale. Forte immigrazione. LE 80.4, superiore alla media ma non tra i più alti. Disuguaglianze di LE molto evidenti , circa 7 anni di meno per le persone unskilled: grado di istruzione e tipologia lavorativa influenzano i dati di salute. Mortalità infantile leggermente sopra alla media, 3.6, simile alla Svizzera. N:S: salute come diritto universale, copertura sanitaria a tutti i cittadini. Assistenza gratuita con una certa compartecipazione. Sistema finanziato attraverso la fiscalità generale. Forte componente pubblica. Circa il 12% della po polazione ha anche un ’assicurazione sanitaria privata. Un punto critico sono i tempi d ’attesa. Per questo sono stati introdotti (riforma Blair) una hotline, N:S Direct, che dia consigli ai pazienti in attesa che vadano dal medico , e i walk in centres, in modo che i medici di base siano un minimo sollevati, infatti per accedere agli ospedali è necessario passare prima dal general practitioner. R=FORMA T:ATC:ER: N:S Regional Offices e :ealth Authorities . Medico di base come filtro per gli ospedali. Ospeda li venduti ai Trusts per alimentare le casse dello stato. R=FORMA BLA=R: walk -in-centres e N:S Direct. Commissione che valuta i ricorsi dei pazienti insoddisfatti , n o compenso in denaro ma agevolazioni di tipo sanitario e richiami alla struttura. R=FORMA CAMERON : mettere il cittadino al centro, soprattutto nel fine vita. Clinical Commisioning Group che fa da interlocutore tra stato e primary care per snellire la burocrazia. N=CE per incentivare l ’applicazione clinica dei progressi scientifici. Potenziare l’informazione. Spesa sanitaria alta, 12% P=L. Spesa farmaceutica contenuta , simile alla Svizzera. Ampia diffusione dei farmaci generici . =l finanziamento pubblico è significativo ed è aumentato, ma è aumentata anche la compartecipazione. =l finanziamento pubblico deriva principalmente dalla tassazione generale. Numero di medici inferiore alla media, 3 vs 4, basso, problema legato ai tempi d’attesa. Numero di infermieri nella media, 8.5, migliorabile. Rapporto infermieri/medici = 2.8, ottimo ma legato al numero troppo basso di medici a fronte di un numero discreto di infermieri . Problema: strutture e macchinari obsoleti. Numeri di letti ba sso, 2.4, metà della media: so ttodimensionamento. Tasso di occupazione diminuito, 77%, ma pur sempre molto superiore alla media. Degenza media buona, 6.8 contro media 7.5. Riduzione dell ’ospedalizzazione a favore del day hospital quando possibile. E:C=: 16esimo posto, fascia gialla. Buona valutazione per l ’informazione e la valutazione del cittadino, ma pessimi tempi di attesa, fascia rossa. Conclusioni: - organizzazione fortemente centralizzata e pubblica a livello di decisioni generali e di programmazione - dimensionamento quantitativo delle strutture e del personale molto attento (fin troppo) - spesa sanitaria abbastanza contenuta - lunghe liste di attesa - disuguaglianze sociali - spesa farmaceutica contenuta - attenzione ai diritti dei cittadini e all ’informazione Spagna Sistema sanitario nazionale, un po ’ sottodimensionato a causa della dittatura di Franco. LE 83.3 anni, secondo posto nella media OECD. Forte disomogeneità tra le comunità locali , più alta nel centro - nord. =l consumo di tabacco e alc ol è in media ma è preoccupante quello dei minori di 15 anni. Leggermente sopra la media il tasso di persone in sovrappeso e obese. C’è una differenza del 4% nei dati di salute all ’aumentare del grado d ’istruzione. Mortalità infantile in forte diminuzio ne e al momento con un dato ottimo, 2.6. 1986: introduzione SSN . Copertura quasi universale, una piccola percentuale ad alto reddito non è obbligata a versare la copertura sanitaria nazionale e stipula un ’assicurazione privata (3.5% della popolazione) . Parlamento decide su questioni generali in sanità, le decisioni a livello territoriale sono prese dalle Comunità, che decidono gestione e tassazione. =l territorio è diviso in aree e zone sanitarie (contenute nelle aree); le aree si occupano della gestione degli ospedali pubblici e le zone dell ’assistenza primaria. Ci sono ospedali privati che garantiscono prestazioni sanitarie ai cittadini dietro pagamento completo. Spesa sanitaria 10.7% P=L, in leggero aumento. Spesa farmaceutica contenuta, 15%, con una parte di finanziamento pubblico simile all ’=talia, la compartecipazione dipende dal reddito. Da aumentare i farmaci generici. Dati di salute buoni con spesa generale contenuta (opposto della Germania). =l 70% della spesa è a carico del pubblico, il 30% a carico dei privati e di questo il 70% circa è pagato direttamente dai cittadini. Sistema sottodimensionato: pochi ospedali e di piccole dimensioni anche se in aumento, gli intermedi sono in diminuzione e i grandi pochi e stazionari. Numero di letti 3, in diminuzione ma non in modo positivo. =ncremento del day hospital per abbassare la spesa sanitaria. Tasso di occupazione buono, 76% , ma causato dal basso numero di letti. Degenza media in media europea, 7.3 giorni. NB: è più facile migliorare partendo da po chi letti e ospedali, piuttosto che da un sistema sovradimensionato come quello tedesco. Numero di medici alto, 4.6, e in crescita, paragonabile a Svizzera e Germania. Numero di infermieri molto basso, 6.1, contro media europea di 8.3, però è in crescita. Rapporto infermieri/medici basso a causa del numero alto di medici e basso di infermieri. =l 70% della popolazione considera il SSN ben funzionante e la popolazione è generalmente soddisfatta del proprio stato di salute. Esiste un defensor del pueblo simile al modello inglese. E:C=: 19esimo posto, fascia media. Calo dal verde a giallo nel 2018. Tutti i valori sono nella fascia media tranne i tempi d ’attesa che sono in fascia rossa. E:C= un po ’ basso anche perché i cittadini si rivolgono sempre di più al privato. Conclusioni: - servizio sanitario nazionale - valori di salute ottimi - spesa contenuta - dimensionamento letti ospedalieri giusto - indicatori di funzionamento buoni - distribuzione sul territorio non omogeneo - liste d ’attesa Giappone Grande disomogeneità tra zone urbane e rurali. Bassissima percentuale di obesità , ultimo posto, ma elevata % di fumatori; consumo di alcol nella norma . Alta % di over 65 e over 80 rispetto ad altri paesi industrializzati. LE più alta del mondo, 84.7 anni. Mortalità infantile bassissima, 1.8, grazie a cura dello stile di vita in generale e in particolare durante la gravidanza. Eccesso di mortalità estremamente basso. Sistema assicurativo obbligatorio a copertura universale, simile a quella tedesca. Ruolo centrale di Parlamento, Governo e Ministero della Salute, che dettano leggi insieme alle municipalità, le quali si occupano della gestione territoriale anche in termini di finanziamento. Prezzi dei farmaci e compartecipazione sono stabiliti da Parlam ento, Governo e Ministero: no grande decentralizzazione. Gli erogatori delle prestazioni sono gli ospedali e i servizi medici. = cittadini ricevono assistenza sanitaria poiché pagano le tasse, i premi assicurativi e una compartecipazione. Ci sono 5 tipolo gie di assicurazioni : - grandi imprese, >700 dipendenti , 3 -10% del reddito - piccole imprese , 8% del reddito + contributo governativo - pensionati e liberi professionisti , 2% del reddito - dipendenti pubblici e insegnanti , pagato dal Governo - per cure a lungo termine, per over 65 e over 40 con necessità , 10% out -of-pocket, il resto metà il Governo metà i contributi, per gli over 65 fissati dalle municipalità mentre per i 40 -64 dalle assicurazioni. Finanziamento: circa 45% dipendenti e imprese, 42% contributi g overnativi, 12% out of pocket. =l grosso della compartecipazione è a carico della fascia 6 -70 anni, quindi principalmente lavoratori. Più del 70% della spesa è destinata alle spese ospedaliere, poiché incide il peso delle cure a lungo termine che sono anc ora delegate agli ospedali. Spesa sanitaria più alta della media, >11% P=L e alta anche pro capite. Si prospetta un aumento della spesa anche causata dall ’inserimento di nuove tecnologie, già in eccedenza in Giappone. Spesa farmaceutica alta, >20%, a causa di un vuoto normativo . Per ridurla si è introdotta una compartecipazione e si stanno introducendo norme per regolare la prescrizione dal lato del medico. Far maci generici sotto la media ma in crescita. Le istituzioni mediche sono divise in ospedali, >=20 letti, o cliniche, 17% e in crescita. L’ambito ospedaliero assorbe il 30% della spesa, perché principalmente sono privati. È elevata la spesa privata. = contributi statali sono aumentati molto, fino al 52%. La spesa out -of-pocket è aumentata perché comprende il pagamento del premio. Spesa farm aceutica moderata, circa 11%. Spesa in grande crescita negli anni. Numero di tecnologie per la sanità elevatissimo . Non c ’è la cultura di prevenzione, si procede subito ad operare. Modello sanitario fee -for -service che incentiva ad erogare un alto numero d i servizi. Poca qualità. Ospedali federali per militari, veterani, dipendenti pubblici. Ospedali statali e locali orientati verso assistenza sani taria e psichiatrica per categorie deboli. Ospedali privati sia for profit sia no profit. =l numero di letti è 3, non molto elevato e costante. Degenza media di 5.4 giorni, buona. Numero di medici basso, 2.6, ma in crescita. Numero di infermieri alto, circa 12, dato positivo. Rapporto infermieri/medici nei primi posti, 4.3. Ottima soddisfazione dell ’utenza, sia per i servizi sia riguardo al proprio stato di salute. Legato alla libertà di scelta. LEA LEA = Livelli Essenziali di Assistenza, ovvero l ’insieme di attività e servizi erogati dal SS regionale a tutti i cittadini gratuitamente o dietro il pagamento di un ticket. Sono centinaia. Ogni regione deve garantire l’erogazione dei LEA in condizioni di appropriatezza , qualità ed efficienza. Essendo i livelli ESSENZ=AL=, la regione non dovrebbe offrire se rvizi inferiori. La verifica dell ’erogazione avviene attraverso la griglia LEA che prevede 33 indicatori , 88 dal 2020 ma per i conti se ne usano 22, per ciascuno dei quali esiste una soglia di sufficienza di 60 . Prima il punteggio pesato massimo era 225 , s e la regione otteneva 160 era considerata adempiente e riceve va un 3% di finanziamento bonus. Adesso viene considerata adempiente se raggiunge la sufficienza in tutte e tre le aree in cui sono raggruppati gli indicatori, prevenzione, assistenza distrettual e, assistenza ospedaliera. = primi ris ultati della nuova modalità del 2020 sono stati pubblicati nel 2023 (troppo ritardo) , molte regioni risultano adempienti in tutte le aree tuttavia basta il 60% e stiamo parlando di assistenza essenziale, quindi di fatt o la regione non è detto che eroghi completamente il livello minimo di assistenza. Le soglie di adempienza infatti non sono adeguatamente giustificate. La commissione di controllo è costituita al 50% dalle regioni e al 50% dal ministero: c ’è un evidente co nflitto d’interessi, chi controlla è anche controllore. Accreditamento Processo attraverso il quale un ’azienda privata entra a far parte del SS regionale, erogando prestazioni ai cittadini e venendo poi rimborsata dalla Regione. =l processo si svolge in 4 fasi: - Autorizzazione alla realizzazione della struttura - Autorizzazione all ’esercizio: la struttura può agire in regime privato - Domanda di a ccreditamento , che può essere accettata o rifiutata dalla Regione anche in luce delle esigenze del territorio - Contra tto di accreditamento , che comprende o Tipologia delle prestazioni accreditate (la Regione può ritenere che alcune delle prestazioni offerte dalla struttura siano sufficientemente coperte a livello territoriale e quindi accreditarne solo una parte) o DRG , quin di il rimborso delle prestazioni alla struttura da parte della Regione o Vincoli generali ( ad esempio limit e di spes e rimborsabili ) Molte delle strutture private sono accreditate provvisoriamente, cioè ad esse è stato concesso l’accreditamento senza che i re quisiti necessari richiesti venissero controllati. =l 54% delle strutture private risulta definitivamente accreditato, il 19% è provvisoriamente accreditato, la parte restante ha avviato il processo ma non è stato concluso. Forte differenza regionale: nelle regioni nord -occidentali circa il 90% delle strutture private è definitivamente accreditato, nel resto d ’=talia si va dal 35% in giù. 2015: intesa Stato -Regioni -Province autonome per norme in materia di accreditamento. DRG DRG = Diagnosis Related Groups, è un tariffario che indica quanto la Regione rimborsa una struttura in seguito all ’erogazione di una prestazione. Ogni Regione ha il suo DRG ma in caso di mobilità sanitaria si usa il DRG nazionale. Nei parametri valutati c ’è anche la durata ad es empio del ricovero, se viene superata una soglia il rimborso giornaliero diminuisce. È un meccanismo che premia i casi complicati senza invogliare alla lungodegenza. Vengono fatti scarsi controlli a campione per verificare l ’adeguatezza delle prestazioni e rogate e del DRG assegnato, cioè ad esempio se per una prestazione di tipo chirurgico è stato assegnato il DRG di tipo chirurgico e non medico. Commissariamento =l commissariamento avviene quando una Regione supera una soglia di deficit . Cosa deve avvenire in una Regione commissariata: - Blocco delle assunzioni: in questo modo però i dipendenti va nno in pensione e non viene assunto nuovo personal e, creando una situazione critica - Ristrutturazione del sistema ospedaliero: difficilissimo da fare - Aumento delle addizion ali regionali sulle imposte: i cittadini devono pagare più tasse per compensare i problemi di gestione che non dipendevano da loro - Ticket aumentati al massimo imponibile a livello nazionale; non sempre succede in realtà e avviene in modo diso mogeneo. Scelte regionali - Modello organizzativo sul territorio: numero e nome delle aziende ospedaliere e sanitarie territoriali - Valori del DRG : la regione può così valorizzare alcune prestazioni che ritiene prioritarie sul territorio - Regole di nomina dei DG : alcune nominano i DG senza motivazioni formali, altre si nascondono dietro commissioni di esperti , altre hanno criteri minimi e poco selettivi (essere manager e avere esperienza in sanità da tot anni, per esempio) - Ticket : prestazioni, importi, esenzio ni - Accreditamento : le regioni possono alzare gli standard ma non diminuirli , accettano o rifiutano le domande delle strutture, devono eseguire controlli - Organismi di controllo e analisi : alcune regioni hanno agenzie di studio, analisi e proposta sul servizio sanitario regionale, la situazione è molto differenziata - Strumenti a disposizione degli utenti : tutti con pochi mezzi e personale - LEA